传染病第二单元常见疾病讲义三

第四节　钩端螺旋体病 

　　●大纲要求:
　　（1）病原学
　　（2）流行病学
　　（3）临床表现
　　（4）辅助检查
　　（5）诊断及确诊依据
　　（6）病原治疗及赫氏反应的诊断和处理
　　（7） 预防
　　
　　●最重点是什么？
　　1.病原学、传染源
　　2.临床分型
　　3.血清学特异性检查
　　4.病原治疗及赫氏反应的诊断和处理
　　
　　一、病原学
　　钩端螺旋体菌体细长，有12～18个螺旋，一端或两端弯曲成钩状。革兰氏染色阴性，为微需氧菌。生长缓慢，培养基上1周才生长。在水和土壤中可存活l～3个月。
　　
　　
　　
　　二、流行病学
　　（一）传染源

　　病人作为传染源的可能性很小。
　　（二）传播途径：
　　直接接触传播：钩体主要从动物尿排出，污染水后，可通过皮肤、黏膜感染人。
　　（三）人群易感性：普遍易感。病后可获得较强的同型免疫力。
　　（四）流行特征：夏秋季（6～10月）为流行高峰。农民、渔民、屠宰工等易感。
　　发病机制
　　
　　
　　三、临床表现
　　潜伏期2～20日，一般l0日左右。
　　临床分型

　　
　　后发症：少数患者在热退后一段时间，由于迟发性变态反应，出现后发症。
　　●后发热：热退3～4日后再次发热，体温38℃左右，经1～3日可以自愈。无钩体血症，不需抗生素治疗。
　　●反应性脑膜炎：在后发热同时或稍后出现脑膜炎症状及体征，但检查无异常，预后好。
　　●眼后发症：出现虹膜睫状体炎、脉络膜炎、巩膜炎、球后视神经炎、玻璃体混浊。
　　●闭塞性脑动脉炎：因反应性动脉炎导致脑缺血而出现偏瘫、失语，可为短暂反复发作。多数患者l～2个月后恢复正常。
　　
　　四、实验室及辅助检查
　　1.外周血白细胞总数及中性粒细胞轻度增高。
　　2.部分患者尿常规轻度蛋白尿，镜检可见红、白细胞及管型。
　　3.显微镜凝集溶解试验（简称显凝试验或凝溶试验）是临床最常用的试验。病后一周出现阳性，效价≥1：400有参考价值，此试验特异性及敏感性均较高，但抗体出现较晚，不能作为早期诊断。
　　4.ELISA法检测特异性IgM抗体可用于早期诊断。
　　5.血培养生长缓慢，1周才生长，阳性率20%～70%。
　　6.核酸检测：应用聚合酶链反应，可检测学、脑脊液、尿液中的钩体DNA（特异、敏感、快速）
　　7.胸部X线检查：肺出血型病人双肺呈毛玻璃状或有弥散性点状、片状或融合性片状阴影。
　　
　　五、诊断及确诊依据
　　1.诊断
　　（1）根据流行病学资料
　　（2）临床表现
　　（3）实验室检查
　　确诊有赖于病原体分离或特异性血清学检查。
　　
　　六、治疗
　　（一）病原治疗
　　1.首选青霉素，40万单位，肌肉注射，每6小时一次，连用5～7日。为避免赫氏反应，青霉素可从小剂量开始，逐渐增加剂量。
　　2.庆大霉素8万U肌注，每8小时l次。疗程为5～7天。
　　3.四环素0.5g日4次口服，疗程均为5～7天。
　　赫氏反应的诊断
　　首剂青霉素G治疗后2～4小时，患者突然寒战、高热，继之大汗、热退，可伴血压下降或休克。部分患者因此病情加重，诱发肺弥漫性出血。螺旋体大量裂解，释放毒素所致。
　　赫氏反应的处理
　　①立即输液并静点氢化可的松100mg，同时用异丙嗪等镇静剂，并物理降温。
　　②肺出血型氢化可的松200～300mg加到l0%葡萄糖中点滴，酌用强心剂等。
　　（二）一般治疗：卧床休息，加强护理，防止继发感染，维持水和电解质平衡。
　　（三）对症治疗：肺大出血、黄疸出血、肾功衰竭及脑膜脑炎的对症治疗。
　　（四）后发症的治疗：眼后发症可采用散瞳药，局部用肾上腺皮质激素。闭塞性脑动脉炎可给血管扩张剂、肾上腺皮质激素等。
　　
　　七、预防
　　（一）控制传染源：灭鼠；圈养猪，加强检疫，疫苗预防注射；消灭野犬，栓养家犬。
　　（二）切断传播途径：避免不必要的疫水接触。
　　（三）提高人群免疫力
　　1.预防接种：重点疫区人群、接触疫水较多者、新入疫区者，预防接种疫苗，免疫力可维持一年。
　　2.预防治疗：口服多西环素（强力霉素）200mg，每周1次或肌肉注射青霉素G20万U～40万U，每日2～3次，连用2～3日。
　　例题：钩端螺旋体病患者，什么时候在外周血中可找到钩端螺旋体
　　A.发病第1周内
　　B.发病第2周内
　　C.发病第3周内
　　D.发病第4周内
　　E.发病第5周内

　　[答疑编号500757020601]

『正确答案』A 　　例题：钩端螺旋体病实验室血清学试验，哪种有较高的特异性和敏感性
　　A.凝集溶解试验
　　B.红细胞凝集试验
　　C.补体结合试验
　　D.乳胶凝集试验
　　E.红细胞溶解试验

　　[答疑编号500757020602]

『正确答案』A 　　例题：控制钩端螺旋体病，暴发流行的关键性措施是
　　A.隔离病人，管理牲畜
　　B.消灭鼠类，注射钩端螺旋体菌苗
　　C.保护水源和饮食，防止感染
　　D.避免用河沟和池塘的污水洗澡
　　E.用石灰水改变农田水质后消灭钩端螺旋体

　　[答疑编号500757020603]

『正确答案』B 　　钩端螺旋体病特点:
　　由钩端螺旋体引起的一种急性动物源性传染病。
　　鼠类和猪是主要传染源。
　　本病起病急、高热、全身酸痛、眼结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴肿大等。重型可有肝、肾、中枢神经系统损害和肺大出血。确诊有赖于显微镜凝集溶解试验。

第五节　伤寒

　　●大纲要求:
　　（1）病原学
　　（2）流行病学
　　（3）肠道病变特点
　　（4）诊断及确诊依据
　　（5）临床表现
　　（6）血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义
　　（7） 病原治疗
　　●最重点是什么？
　　1.传染源
　　2.肠道病变特点
　　3.临床表现
　　4.血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义
　　●最难点是什么？
　　血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义
　　
　　一、病原学
　　伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。
　　本菌具有菌体（O）抗原和鞭毛（H）抗原和表面（vi）抗原。检测血清O抗原和H抗原相应的抗体即肥达反应，有助于诊断。"vi"抗体主要用于调查伤寒带菌者。
　　伤寒杆菌释放内毒素，起重要致病作用。
　　

　　二、流行病学
　　（一）传染源：患者和带菌者
　　患者起病后2～4周排菌量最多，传染性最大。
　　排菌期限3个月以上为慢性带菌者，是本病不断传播或流行的主要传染源。
　　（二）传播途径：粪——口途径。
　　（三）人群易感性：普遍易感，以儿童及青壮年发病较多，病后免疫力持久。
　　（四）流行特征：夏秋季多见。
　　例题:能使伤寒不断传播或流行的传染源是
　　A.伤寒的极期病人
　　B.潜伏期末的病人
　　C.恢复期带菌者
　　D.缓解期带菌者
　　E.慢性带菌者

　　[答疑编号500757020701]

『正确答案』E 　　
　　三、病理变化及特点
　　例题:伤寒病理学的主要特点是
　　A.小血管内皮细胞肿胀
　　B.心肌坏死
　　C.骨髓受抑制
　　D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应
　　E.肝细胞广泛坏死

　　[答疑编号500757020702]

『正确答案』D 　　例题:伤寒最具特征性病变部位在
　　A.肝、胆囊
　　B.肠系膜淋巴结
　　C.结肠
　　D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡
　　E.乙状结肠

　　[答疑编号500757020703]

『正确答案』D 　　
　　四、临床表现
　　潜伏期7～23日，一般10～14日。
　　1.典型的临床经过可分为4期，自然病程为4～5周
　　（一）初期（侵袭期）：病程的第1周。起病缓慢，发热，体温呈阶梯样上升，可在5～7日内达39℃～40℃。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。
　　（二）极期：病程第2～3周，并发症多出现在本期。
　　1.持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。
　　2.神经系统：内毒素的致热和毒性作用，表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎），甚至昏迷。
　　3.相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时相对缓脉不明显。
　　4.玫瑰疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹，多见于胸腹背部。多在2～4日内消退。出汗较多者，可见水晶型汗疹（白痱）。
　　5.消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%患者腹泻，右下腹可有深压痛。
　　6.肝脾大：可出现黄疸或肝功能异常。
　　（三）缓解期：病程第3～4周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。
　　（四）恢复期：病程第5周，体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。
　　
　　临床类型：
　　●轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。
　　●迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。
　　●逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。
　　●暴发型：起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。
　　几种特殊情况：
　　小儿伤寒：年龄越小症状越不典型，起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显，易并发气管炎或肺炎。外周血象可升高。
　　老年伤寒：症状不典型，发热不高，病程长，易并发气管炎或肺炎、心衰，病死率高。
　　再燃：缓解期体温尚未降至正常，又重新升高，症状加重，血培养阳性。
　　复发：退热后1～3周临床症状再度出现，症状轻，并发症少。血培养阳性。

　　五、实验室检查
　　（一）外周血象：白细胞计数一般在（3-5）×109/L之间，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，对诊断有重要参考价值。血小板下降应考虑DIC及溶血尿毒综合症。
　　（二）细菌学检查
　　1.血培养：病程第1-2周阳性率最高，可达80%-90%。
　　2.骨髓培养：骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%-95%。如应用抗菌素血培养阴性，骨髓培养更有助于诊断。
　　3.粪便培养：第3-4周阳性最高。
　　4.尿培养：初期多为阴性，病程第3-4周阳性率仅为25%左右。
　　（三）肥达反应（伤寒杆菌血清凝集反应）：
　　常开始于病程第二周，第3-4周达高峰。
　　①“0”抗体凝集价在≥1：80，“H”抗体在≥1：160有诊断意义；
　　②疾病过程中抗体效价逐渐上升呈4倍以上者更有诊断价值；
　　③若只有“0”抗体凝集价上升，而“H”抗体不升高，可能为疾病早期；
　　④仅“H”抗体升高而“0”抗体不增高者，提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。
　　⑤约10%伤寒病人肥达反应假阴性
　　
　　六、并发症
　　（一）肠出血：最常见，多见于病程第2～3周。轻重不一。
　　（二）肠穿孔：最严重，多见于病程第2～3周。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血，穿孔部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体，血白细胞增高伴核左移。
　　（三）中毒性肝炎：多见于病程1～3周，特征为肝大，压痛，少数患者可有轻度黄疸，ALT上升，随病情好转肝损害恢复，一般在2～3周内恢复正常。
　　（四）其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎等。
　　例题：男性29岁，发热7天，食欲减退，乏力，腹泻，腹胀。起病后曾先后自服氨苄西林及喹诺酮类等药，发热仍不退。体检：腹部胀气，脾肋下1cm。血白细胞2.6×109/L。高度怀疑伤寒，为进一步确诊应检查
　　A.血培养
　　B.骨髓培养
　　C.粪便培养
　　D.尿培养
　　E.肥达反应

　　[答疑编号500757020704]

『正确答案』B 　　例题：男性30岁，发热7天，伴纳差、腹胀，患病前有涉水史。体检：T39.8℃，P84次/分，脾肋下2cm。血白细胞3.6×109/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞45%。那种诊断可能性大A.流行性感冒
　　A.流行性感冒
　　B.斑疹伤寒
　　C.粟粒性结核
　　D.伤寒
　　E.钩端螺旋体病

　　[答疑编号500757020705]

『正确答案』D 　　例题：伤寒最严重的并发症
　　A.肠出血
　　B.肠穿孔
　　C.中毒性心肌炎
　　D.血栓性静脉炎
　　E.肺炎

　　[答疑编号500757020706]

『正确答案』B 　　
　　七、诊断及确诊依据
　　确诊依据是检出伤寒杆菌。早期以血培养为主，后期则可考虑作骨髓培养。
　　1.流行病学依据
　　2.临床依据
　　持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。
　　3.实验室依据
　　血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。

　　八、治疗
　　（一）一般治疗
　　1.隔离与休息
　　2.护理与饮食
　　（二）对症治疗
　　1.高热：多用物理降温
　　2.便秘：生理盐水低压灌肠，50%甘油或液体石蜡灌肠，禁用高压灌肠和泻剂。
　　3.腹胀：少进食豆奶、牛奶等产气食物，可肛管排气，禁使用新斯的明等促进肠蠕动药物。
　　4.腹泻：低糖低脂食物
　　5.其他：肾上腺皮质激素的使用
　　（三）病原治疗（疗程均为14天）
　　1.氟喹诺酮类：孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。
　　2.氯霉素：应密切观察血象，尤其粒细胞减少。可见血小板减少、再障。
　　3.头孢菌素：少数病人疗效不佳，不作为首选。
　　（四）并发症治疗
　　1.肠出血：禁食。使用止血剂，根据出血量输入新鲜血液。大量出血内科治疗无效时，可考虑手术。
　　2.肠穿孔：禁食，胃肠减压，加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。及时手术治疗。3.中毒性心肌炎：足量有效抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养药物。如出现心力衰竭，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。
　　伤寒特点:
　　伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病，
　　临床特征：起病缓慢，体温逐渐升高，表情淡漠、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。
　　确诊依靠血培养或骨髓培养。肥达反应阳性有辅助诊断意义。

第六节　细菌性痢疾（菌痢） 

　　●考什么？
　　（1）病原学
　　（2）流行病学
　　（3）临床表现
　　（4）诊断及确诊依据
　　（5） 病原治疗和中毒型菌痢的抢救治疗
　　●最重点是什么？
　　1.病原学
　　2.临床表现
　　
　　一、病原学
　　●痢疾杆菌属于肠杆菌科的志贺菌属，革兰染色阴性，有菌毛。
　　●根据菌体抗原结构及生化反应的不同，可将痢疾杆菌分为四群：A群（志贺菌群）、B群（福氏菌群）、C群（鲍氏菌群）和D群（宋内菌群）。
　　●目前发达国家以D群为主，我国以B群为主，近年来D群有增多趋势。
　　●痢疾杆菌可产生内毒素，是致病的主要因素；
　　●A群还可产生外毒素（包括细胞毒素、肠毒素和神经毒索），临床症状较重。
　　
　　二、流行病学
　　（一）传染源：病人及带菌者
　　（二）传播途径：消化道传播
　　（三）人群易感性：人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，故易复发和重复感染。
　　
　　三、临床表现
　　潜伏一般1～4日，短者可为数小时，常者可为7天。
　　根据病程长短和病情轻重可分为下列各型：
　　（一）急性菌痢
　　1.普通型（典型）
　　2.轻型（非典型）
　　3.重型
　　4.中毒型
　　普通型：最常见，表现为急性起病，畏寒发热，体温可达39℃左右，腹痛、腹泻，开始为稀水样便，继之黏液脓血便，大便每日10余次至数十次，伴里急后重。左下腹可有压痛，肠鸣音亢进。病程1周左右，多数患者自然缓解或恢复，少数转为慢性。
　　（二）慢性菌痢
　　急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，为慢性菌痢。
　　1.急性发作型：由慢性菌痢史，常因进食生冷或受凉、劳累诱发。
　　2.慢性迁延型：主要表现为反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血，可伴有乏力、营养不良及贫血等症状，亦可腹泻和便秘交替出现。
　　3.慢性隐匿型：一年内有急性菌痢史，无明显临床症状，便培养有痢疾杆菌，或乙状结肠镜检查发现病变。
　　（三）中毒型菌痢
　　多见于2～7岁儿童。但成人偶尔也可发生。
　　特点：起病急骤，突起高热，病势凶险，全身中毒症状严重，可出现嗜睡、昏迷、抽搐。病初常无腹泻、腹痛等胃肠道症状，但发病24小时内可出现腹泻及脓血便。可分以下3型：
　　1.休克型（周围循环衰竭型）
　　表现为循环衰竭。面色苍白、皮肤发花、四肢冰冷、发绀，脉细数、血压下降、少尿。可伴有意识障碍、DIC、多脏器功能障碍甚至衰竭。
　　2.脑型（呼吸衰竭型）
　　表现为脑水肿甚至脑疝。头痛、不同程度的意识障碍，可有瞳孔大小不等、昏迷、惊厥及呼吸衰竭。
　　3.混合型：兼有上述两型表现，病情最严重，病死率高。
　　
　　四、诊断及确诊依据
　　（一）流行病学资料
　　夏秋季多发，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。
　　（二）临床表现
　　1.急性期有发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便；左下腹明显压痛。
　　2.慢性迁延型病人有急性菌痢史，病程超过2个月未愈者。
　　3.重型有休克型、脑型及混合型表现。
　　（三）实验室检查
　　1.血象：急性期白细胞总数轻、中度增高，中性粒细胞增高，慢性期可有贫血。
　　2.粪便检查
　　（1）常规检查：外观黏液脓血便。镜检有大量脓细胞或白细胞（每高倍视野15个及以上）及红细胞。
　　（2）病原学检查：确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。
　　
　　五、治疗
　　（一）一般治疗：休息、饮食。
　　（二）病原治疗（抗菌治疗）
　　首选喹诺酮类，慢性迁延型菌痢则需做病原菌分离及细菌药物敏感试验，以选择适当的抗菌药物；
　　（三）支持及对症治疗：补液、解痉、退热药。
　　（四）中毒性菌痢的抢救治疗
　　1.抗菌治疗：药物选择与急行菌痢相同，但应采用静脉给药；
　　2.抗休克治疗：早期快速输液，扩充血容量；
　　3.解除血管痉挛，改善末梢循环；
　　4.防治脑病：物理降温以降低氧耗或减轻脑水肿。高热及频繁惊厥者，短暂给予冬眠合剂；甘露醇及地塞米松的应用。
　　例题:痢疾杆菌的致病性主要取决于
　　A.内毒素
　　B.外毒素
　　C.能对抗肠粘膜局部免疫力，分泌性IgA
　　D.对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力
　　E.有对抗肠粘膜正常菌群的能力

　　[答疑编号500757020801]

『正确答案』D 　　例题:中毒型细菌痢疾的发病原理可能是
　　A.细菌侵入量多
　　B.细菌毒力强
　　C.细菌侵入数量多且毒力强
　　D.特异性体质对细菌毒素呈强烈过敏反应
　　E.特异性体质对细菌的强烈过敏反应

　　[答疑编号500757020802]

『正确答案』D 　　例题:菌痢流行间歇期间的重要传染源是
　　A.急性期病人
　　B.轻症病人
　　C.重症病人
　　D.急性恢复期病人
　　E.慢性病人和带菌者

　　[答疑编号500757020803]

『正确答案』E 　　例题:女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查的情况下，该患者可能的诊断是
　　A.急性轻型细菌性痢疾
　　B.急性普通型细菌性痢疾
　　C.中毒型细菌性痢疾
　　D.慢性细菌性痢疾急性发作
　　E.慢性迁延型细菌性痢疾急性发作

　　[答疑编号500757020804]

『正确答案』B 　　菌痢特点:
　　菌痢是由志贺菌属引起的肠道传染病，
　　临床表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便；左下腹明显压痛。
　　确诊依靠便培养