传染病第二单元常见疾病讲义一

第一节　病毒性肝炎

　　大纲要求：

　　最重点是什么？
　　各型肝炎病毒特点
　　各型肝炎的传播途径
　　急性肝炎及重型肝炎的诊断
　　
　　最难点是什么？
　　乙肝五项的临床意义
　　慢性肝炎的临床分度及抗病毒治疗
　　病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。
　　按病原学分类，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。
　　
　　一、病原学
　　各型肝炎病毒特点
　　
　　甲型肝炎病毒具有哪项特点
　　A.是脱氧核糖核酸（DNA.）病毒
　　B.黑猩猩和绒猴易感，但不能传代
　　C.甲型肝炎病毒感染后易成慢性携带者
　　D.在细胞培养中HA.V引起细胞病变
　　E.只有一个血清型和一个抗原抗体系统

　　[答疑编号500757020101]

『正确答案』E 　　Dane颗粒是
　　A.丁型肝炎病毒
　　B.乙型肝炎病毒
　　C.甲型肝炎病毒
　　D.戊型肝炎病毒
　　E.丙型肝炎病毒

　　[答疑编号500757020102]

『正确答案』B 　　测定乙型肝炎病毒表面抗原的亚型有助于
　　A.病原学诊断
　　B.流行病学调查
　　C.评定传染性大小
　　D.确定抗病毒治疗措施
　　E.判断预后

　　[答疑编号500757020103]

『正确答案』B 　　下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是
　　A.甲型肝炎
　　B.乙型肝炎
　　C.丙型肝炎
　　D.丁型肝炎
　　E.戊型肝炎

　　[答疑编号500757020104]

『正确答案』B 　　HBV 3个抗原抗体系统：
　　
　　下列乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是
　　A.表面抗原（HBsAg）
　　B.表面抗体（抗-HBs）
　　C.e抗原（HBeAg）
　　D.e抗体（抗-HBe）
　　E.核心抗体（抗-HBc）

　　[答疑编号500757020105]

『正确答案』C 　　乙肝五项：
　　
　　HBV-DNA和HBeAg为病毒复制指标。而HBV-DNA为最敏感的病毒复制和传染指标。
　　“小三阳” 
　　
　　
　　
　　
　　
　　二、流行病学
　　（一）传染源
　　各型肝炎传染源及传染期
　　
　　（二）传播途径
　　各型肝炎传播途径

　　甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是
　　A.潜伏期
　　B.黄疽前期
　　C.黄疸期
　　D.恢复期
　　E.慢性期

　　[答疑编号500757020106]

『正确答案』B 　　近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起
　　A.甲型肝炎病毒
　　B.乙型肝炎病毒
　　C.丙型肝炎病毒
　　D.戊型肝炎病毒
　　E.丁型肝炎病毒

　　[答疑编号500757020107]

『正确答案』C 　　（三）人群易感性
　　

　　三、临床表现
　　病毒性肝炎的临床分型
　　（一）急性黄疸型肝炎
　　（二）急性无黄疸型肝炎
　　（三）慢性肝炎
　　（四）重型肝炎
　　（五）淤胆型肝炎
　　潜伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。
　　（一）急性黄疸型肝炎
　　1.黄疸前期：
　　1）类似感冒: 发热、全身不适、乏力等症状。
　　2）消化道症状，食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛等。
　　3）肝功能主要ALT升高。
　　4）持续5～7天。
　　2.黄疸期：
　　症状好转，发热消退。
　　尿黄加深，巩膜及皮肤出现黄染，逐渐加重，2周左右达高峰。
　　各项肝功能明显异常。
　　肝、脾可轻度肿大及触叩痛。
　　持续2～6周。
　　3.恢复期：
　　黄疸逐渐消退，各项肝功能逐渐恢复正常，症状和体征也随之消失。持续1～2个月。
　　（二）急性无黄疸型肝炎
　　无黄疸，其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓，症状较轻，病程多在3个月内。
　　急性病毒性肝炎病程一般为2～4月。
　　儿童感染戊肝病毒后，常表现为
　　A.显性感染
　　B.潜伏性感染
　　C.隐性感染
　　D.病毒携带者
　　E.病毒清除

　　[答疑编号500757020201]

『正确答案』C 　　急性病毒性肝炎病程一般为
　　A.＜2个月
　　B.2～4个月
　　C.＜5个月
　　D.＜半年
　　E.＞半年

　　[答疑编号500757020202]

『正确答案』B 　　（三）慢性肝炎
　　慢性肝炎
　　急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。
　　病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。甲肝及戊肝可治愈不转慢性。
　　临床表现时好时坏、时轻时重，数年、数十年迁延不愈，亦有表现为多次急性发作者。
　　慢性肝炎分度
　　1.轻度：乏力、头晕、食欲减退、厌油、肝区不适、肝脾可有轻度肿大，肝功能1或2项指标轻度异常。
　　2.中度：症状及体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
　　3.重度：明显或持久的症状，乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，ALT和/或AST反复或持续升高，病程久者血清白蛋白减少，脾可肿大，面色发暗，尚可出现肝掌和蜘蛛痣。B超可发现门静脉和脾静脉宽度增加，有向门脉高压发展可能。如不尽早清除病毒，则可发展成肝硬化。
　　桥接坏死主要见于
　　A.急性普通型肝炎
　　B.慢性肝炎
　　C.急性重型肝炎
　　D.中、重度慢性肝炎
　　E.亚急性重型肝炎

　　[答疑编号500757020203]

『正确答案』D 　　慢性活动性肝炎确诊依据是
　　A.病程超过半年
　　B.肝功能异常
　　C.血清球蛋白增高
　　D.自身免疫抗体阳性
　　E.肝穿组织可见碎屑状及桥状坏死

　　[答疑编号500757020204]

『正确答案』E 　　慢性肝病时血清球蛋白升高原因是
　　A.白蛋白合成减少
　　B.氨基酸吸收障碍
　　C.肝脏清除来自门脉抗原物能力下降
　　D.体液免疫能力增强
　　E.球蛋白破坏减少

　　[答疑编号500757020205]

『正确答案』C 　　血清酶检测对病毒性肝炎的诊断哪项最为敏感和有意义
　　A.AST
　　B.ALT
　　C.AKP
　　D.γ-谷氨酰转肽酶
　　E.乳酸脱氢酶

　　[答疑编号500757020206]

『正确答案』B 　　（四）重型肝炎（肝衰竭）

几种重型肝炎的异同点

　　重型肝炎按新标准又分为：
　　（1）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。
　　（2）慢性肝衰竭：肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
　　（五）淤胆型肝炎：
　　淤胆型肝炎
　　主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（2～4个月或更长）肝内梗阻性黄疸；
　　黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。
　　临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白
　　生化符合梗阻性黄疸
　　
　　四、诊断
　　急性肝炎诊断标准：
　　①有与确诊病毒性肝炎患者密切接触史；
　　②出现发热、乏力、食欲减退、恶心等症状；肝大并有压痛和叩痛，轻度脾大；
　　③血清ALT升高。血清胆红素>17.1μmol／L，诊为急性黄疸型肝炎；否则为急性无黄疸型肝炎。
　　急性重型肝炎诊断标准：
　　①既往无同型病原肝炎病史；
　　②起病2周内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；
　　③高度乏力、纳差，黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol／L（1mg／dl）以上；
　　④有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点或淤斑等出血倾向；
　　⑤凝血酶原活动度低于40%。
　　亚急性重型肝炎诊断标准：
　　以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol／L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。
　　慢性重型肝炎诊断标准：
　　具备以下三点中的两点可以诊断：
　　①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；
　　②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；
　　③出现亚急性重型肝炎的临床表现。
　　1.女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT 740 u／L，TBil 58μmol／L。该患者诊断应考虑为
　　A.淤胆型肝炎
　　B.急性黄疸型肝炎
　　C.急性重型肝炎
　　D.亚急性重型肝炎
　　E.急性无黄疸型肝炎

　　[答疑编号500757020207]

『正确答案』B 　　2.男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高（慢性肝炎基础）。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤（+），化验：ALT 176 U／L，TBIL 432 μmol／L，PT 38秒（对照13秒），该患者应诊断为
　　A.病毒性肝炎乙型亚急性重型
　　B.病毒性肝炎乙型慢性轻度
　　C.病毒性肝炎乙型慢性重型
　　D.乙肝后肝硬化
　　E.病毒性肝炎乙型慢性中度

　　[答疑编号500757020208]

『正确答案』C 　　3.重型病毒性肝炎出血的最主要原因是
　　A.血小板减少
　　B.毛细血管脆性增加
　　C.凝血因子合成减少
　　D.肝素样物质增多
　　E.骨髓造血功能受抑制

　　[答疑编号500757020209]

『正确答案』C 　　4.下列检验中对重型肝炎诊断价值最小的是
　　A.血清胆碱酯酶活性明显降低
　　B.血清ALT
　　C.血清胆固醇明显降低
　　D.凝血酶原时间及活动度明显异常
　　E.血清胆红素明显升高

　　[答疑编号500757020210]

『正确答案』B 　　5.急性重型病毒性肝炎病理变化是
　　A.肝细胞发生碎屑状坏死
　　B.肝细胞灶性坏死
　　C.毛细胆管淤胆
　　D.纤维组织增生
　　E.大量肝细胞坏死

　　[答疑编号500757020211]

『正确答案』E 　　6.急性重型肝炎最有诊断意义的临床表现是
　　A.黄疸加深
　　B.肾功能障碍
　　C.出血倾向明显
　　D.腹腔积液出现
　　E.两周内出现巾枢神经系统症状肝性脑病

　　[答疑编号500757020212]

『正确答案』E 　　7.重型肝炎和肝硬化时腹腔积液产生原因，下列哪项是不正确的
　　A.肝细胞合成白蛋白减少
　　B.淋巴液回流障碍
　　C.胆固醇增高
　　D.低钠
　　E.门脉高压

　　[答疑编号500757020213]

『正确答案』C 　　8. 急性重型肝炎与急性妊娠脂肪肝鉴别主要依据是
　　A.孕妇年龄较大
　　B.有无抗生素应用史
　　C.肝脏有无明显缩小
　　D.血糖不降低
　　E.虽有严重黄疸而尿中胆红素阴性

　　[答疑编号500757020214]

『正确答案』E 　　9.妊娠期肝炎特点，下列哪项是不正确的
　　A.消化道症状明显
　　B.产后大出血多见
　　C.重症肝炎比例高
　　D.病死率高
　　E.对胎儿无影响

　　[答疑编号500757020215]

『正确答案』E
　　　　　　　　病原学诊断

　　10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。病前两周曾注射丙种球蛋白一支。检查：巩膜黄染，肝肋下3 cm、脾未触及，化验：ALT 500 U，胆红素85.5 μmol/L，抗HAV-IgM（+），抗HAV-IgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc-IgM（+），应诊断为
　　A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
　　B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎
　　C.急性甲型肝炎、乙型肝炎
　　D.被动获得甲肝抗体，急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
　　E.被动获得甲肝抗体，急性乙型肝炎

『正确答案』C 　　
　　五、治疗
　　（一）慢性肝炎
　　1.按病情适当休息、合理饮食。
　　2.药物治疗：包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。
　　抗病毒治疗：
　　①干扰素（IFN）：用于治疗慢性乙型肝炎及丙型肝炎，丙型肝炎还需加用利巴韦林。合并有失代偿性肝硬化的患者不适用干扰素治疗。
　　②核苷（酸）类似物：用于治疗慢性乙型肝炎及肝硬化患者，如拉米夫丁100mg／d、阿德福韦10mg／d、替米夫定600mg／d或恩替卡韦0.5mg／d等。长期应用核苷类药物治疗，可使HBV发生变异而产生耐药性，故应定期检测HBVDNA和肝功能，及早发现病毒耐药，以制订新的抗病毒治疗方案。
　　（二）重型肝炎
　　采取支持、对症治疗为基础的综合治疗。
　　（1）一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。
　　（2）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：可用肝细胞生长因子：160～200mg／d，加入10%葡萄糖中静脉滴注，疗程一般为1个月。
　　（3）对症治疗：包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。
　　（4）人工肝支持治疗：对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展作用。
　　重型肝炎应用乳果糖的目的是
　　A.维持氨基酸的平衡
　　B.减少氨从肠道吸收
　　C.增加肝脏营养
　　D.促进肝细胞再生
　　E.恢复正常神经递质

『正确答案』B 　　急性重型肝炎防治肝性脑病措施中，哪项是不正确的
　　A.口服乳果糖
　　B.高蛋白饮食
　　C.给以六合氨基酸
　　D.脱水治疗
　　E.给予左旋多巴治疗

『正确答案』B 　　
　　六、预防
　　1.控制传染源：
　　2.切断传播途径：
　　3.保护易感人群
　　（1）主动免疫：
　　①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种苗；
　　②乙型肝炎：应用基因工程重组酵母乙肝疫苗，高危人群可每次10～20μg，0、1、6个月注射；新生儿在首次接种（必须在出生后24小时内完成）后1个月和6个月再分别接种1次疫苗，健康母亲的新生儿和儿童用10μg／ml；阻断母婴传播新生儿用20μg／ml。
　　（2）被动免疫：
　　①暴露于病毒前或在潜伏期最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。
　　②对暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），使用剂量为新生儿100IU，成人500IU，一次肌肉注射，免疫力可维持3周。
　　乙型肝炎可以采用下列哪种生物制品人工被动免疫
　　A.抗毒素
　　B.丙种球蛋白
　　C.胎盘球蛋白
　　D.特异性高效价免疫球蛋白
　　E.乙型肝炎疫苗

『正确答案』D