传染病第二单元常见疾病讲义二

第二节　肾综合征出血热

　　●考什么？
　　（1）病原学，病原分型
　　（2）流行病学
　　（3）休克、出血、急性肾衰竭的发病机制
　　（4）临床表现，临床分期表现
　　（5）诊断
　　（6）各期治疗要点
　　（7）主要预防措施
　　●最重点是什么？
　　1.休克、出血发病机制
　　2.临床分期及表现
　　3.诊断
　　4.治疗原则及各期治疗要点
　　●最难点是什么？
　　治疗
　　
　　一、病原学
　　流行性出血热病毒（EHFV）又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。根据血清学检查，汉坦病毒属至少可分为13型。我国所流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型病毒即Ⅰ型汉坦病毒（野鼠型）、Ⅱ型汉城病毒（家鼠型）。

　　二、流行病学
　　（一）宿主动物与传染源
　　宿主动物：我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。
　　传染源：鼠类
　　（二）传播途径
　　1.呼吸道传播
　　2.消化道传播
　　3.接触传播
　　4.母婴传播
　　5.虫媒传播：寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有传播作用
　　（三）人群易感性：普遍易感
　　（四）流行特征：地区性、季节性、人群分布
　　肾综合征出血热属于
　　A.蚊传性出血热
　　B.蜱传性出血热
　　C.动物源性出血热伴肾综合征
　　D.动物源性出血热不伴肾综合征
　　E.传播途径不明的出血热

　　[答疑编号500757020301]

『正确答案』C 　　肾综合征出血热的传染源是
　　A.猪
　　B.野生鼠类
　　C.病毒携带者
　　D.犬
　　E.急性期病人

　　[答疑编号500757020302]

『正确答案』B 　　我国肾综合征出血热的主要传染源
　　A.东方田鼠
　　B.小家鼠
　　C.黑家鼠
　　D.棕背鼠
　　E.黑线姬鼠

　　[答疑编号500757020303]

『正确答案』E 　　对肾综合征出血热来说，下列哪项是错的
　　A.是自然疫源性疾病
　　B.野生鼠类是主要传染源
　　C.病原体是RNA病毒
　　D.可经呼吸道传播
　　E.每年7～9月份为流行高峰

　　[答疑编号500757020304]

『正确答案』E 　　
　　三、发病机制
　　休克、出血及急性肾功能衰竭的发病机制
　　1.休克
　　（1）原发性休克：早期休克，病程3～7天，全身小血管受损，血浆外渗血容量不足。
　　（2）继发性休克：少尿期之后，主要因大出血、继发感染及多尿期，水电解质补充不足血容量下降引起。
　　2.出血
　　（1）血管壁损伤
　　（2）血小板减少及功能障碍
　　（3）DIC
　　3.急性肾衰
　　（1）血浆外渗血容量减少导致肾血流不足。
　　（2）肾小球基底膜和肾小管上皮细胞免疫性损伤。
　　（3）肾间质水肿、出血，压迫肾小管，使尿量减少。
　　（4）肾小球微血栓形成和缺血性坏死。
　　（5）肾素-血管紧张素的激活等。
　　下列哪项不是肾综合征出血热出血原因
　　A.毛细血管脆性增加
　　B.毛细血管损伤
　　C.血小板减少
　　D.凝血机制障碍
　　E.血液浓缩

　　[答疑编号500757020305]

『正确答案』E 　　肾综合征出血热早期休克的主要原因
　　A.病毒血症
　　B.血浆外渗
　　C.心肌损害
　　D.微血管痉挛
　　E.电解质紊乱

　　[答疑编号500757020306]

『正确答案』B 　　肾综合征出血热早期出血的原因主要为
　　A.弥散性血管内凝血
　　B.尿毒症所致凝血障碍
　　C.肝素类物质增加
　　D.血管脆性增加及血小板减少
　　E.凝血因子不足

　　[答疑编号500757020307]

『正确答案』D 　　
　　四、临床表现
　　潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。
　　（一）发热期
　　1.发热：起病急骤，发热39℃以上，稽留热和弛张热多见。热程多为3～7日。体温越高，热程越长，则病情越重。
　　2.全身中毒症状：全身酸痛、头痛和腰痛。少数头痛、腰痛和眼眶痛，称为“三痛”。
　　3.毛细血管损害：表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑。
　　
　　
　　（二）低血压休克期
　　多数发热末或热退时出现，少数热退后发生。表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少，严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。
　　（三）少尿期
　　多继低血压休克期，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。一般以24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。
　　●尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。
　　●重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。
　　●此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。
　　（四）多尿期
　　病程9～10日。持续短者1日，长者达数月。根据尿量和氮质血症分三期：
　　①移行期：每日尿量由500ml增至2000ml，虽尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）反而上升，症状加重。
　　②多尿早期：每日尿量超过2000ml。氮质血症未见改善，症状仍重。
　　③多尿后期：每日尿量4000～8000ml，少数达15000ml以上。尿素氮下降。水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。
　　（五）恢复期
　　一般需1～3个月，体力完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。

　　五、诊断
　　（一）主要依靠临床特征性症状，早期“三痛”“三红”，临床五期经过。
　　（二）流行病学史；居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。
　　（三）实验室检查和辅助检查
　　1.一般检查
　　①血常规：白细胞升高，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。病程4～5天后淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞。第二天开始血小板下降。
　　②尿常规：病程第2天出现尿蛋白，4-6病日常达（+++）-（++++），突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。
　　③血液生化检查：血尿素氮及肌酐在低血压休克期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。发热期呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期代谢性酸中毒为主。
　　④凝血功能检查：发热期开始血小板减少，若出现DIC，血小板常减至50×109/L以下，DIC高凝期凝血时间缩短，消耗性低凝血期纤维蛋白原降低，凝血酶原时间和凝血酶时间延长，纤溶亢进期纤维蛋白降解物（FDP）升高。
　　2.血清学检查
　　第2日即能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性。IgG抗体1：40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。

　　六、治疗
　　早期抗病毒及液体疗法，中晚期对症治疗。“三早一就”为本病治疗原则，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。
　　（一）发热期
　　1.控制感染：利巴韦林，每日1g，加入10%葡萄糖液静滴，持续3～5日。
　　2.减轻外渗：早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。发热后期给予20%甘露醇125～250ml静滴，以提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。
　　3.改善中毒症状:物理降温为主，重者可给予地塞米松5～l0mg静滴。
　　4.预防DIC：给予低分子右旋糖酐或丹参注射液，以降低血液黏滞性。
　　（二）低血压休克期
　　1.补充血容量：宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。
　　2.纠正酸中毒：主要用5%碳酸氢钠，每次5ml／kg；根据病情每日1～4次。
　　3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用：经补液、纠正酸中毒，血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺l0～20mg／100ml液体静滴，或山莨菪碱（654-2）0.3～0.5mg／kg静脉注射。同时亦可用地塞米松l0～20mg静滴。
　　（三）少尿期
　　1.稳定内环境：维持水、电解质、酸碱平衡。
　　2.促进利尿：可应用20%甘露醇l25ml静注，以减轻肾间质水肿。不宜长期大量应用。常用利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量。
　　3.导泻和放血疗法：防止高血容量综合征和高血钾，少尿期可进行导泻，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。
　　4.透析疗法：明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人，可应用血液透析或腹膜透析。
　　（四）多尿期
　　1.维持水与电解质平衡。
　　2.防止继发感染
　　本期易发生呼吸道和泌尿感染，发生感染后应及时诊断和治疗。
　　（五）恢复期
　　治疗原则为补充营养，逐步恢复工作。出院后应休息1～2个月。定期复查肾功能。
　　例题:女，31岁，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。体检：危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。血常规检查：WBCl4×109／L，N72%，L28%，可见异型淋巴细胞。尿常规：尿蛋白（+++），RBC4—5个／HP，该患者首先考虑的诊断为
　　A.钩端螺旋体病
　　B.败血症
　　C.肾综合征出血热
　　D.流行性脑脊髓膜炎
　　E.结核性脑膜炎

　　[答疑编号500757020401]

『正确答案』C 　　例题:女，27岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已6天。体检：重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压75／55mmHg，怀疑肾综合征出血热。本例必须首先考虑的治疗措施是
　　A.慎用升压药
　　B.补充血容量
　　C.纠正酸中毒
　　D.小剂量肝素抗DIC
　　E.选用抗病毒治疗

　　[答疑编号500757020402]

『正确答案』B 　　例题:肾综合征出血热治疗原则“三早一就”是
　　A.早诊断，早休息，早期就近治疗
　　B.早发现，早诊断，早休息就近治疗
　　C.早休息，早治疗，就近治疗
　　D.早发现，早休息，早期就近治疗
　　E.早治疗，早控制，早期就近治疗

　　[答疑编号500757020403]

『正确答案』D 　　例题:肾综合征出血热休克期，下列哪种药物不宜首先使用
　　A.平衡盐
　　B.碳酸氢钠
　　C.低分子右旋醣酐
　　D.血管活性药物
　　E.高渗葡萄糖

　　[答疑编号500757020404]

『正确答案』D 　　例题:肾综合征出血热少尿期治疗原则哪一项是错的
　　A.稳定内环境
　　B.高蛋白饮食
　　C.促进利尿
　　D.导泻和放血
　　E.透析

　　[答疑编号500757020405]

『正确答案』B 　　
　　七、主要预防措施
　　1.管理传染源：做好疫情监测及防鼠灭鼠工作。
　　2.切断传播途径：伤口及时包扎，避免被鼠排泄物污染；
　　3.保护易感人群：疫区作业穿五紧服，裸露部位涂防虫剂邻苯二甲酸二丁酯，防螨类叮咬。接种灭活疫苗，抗体阳性率可达90%左右。
　　肾综合征出血热特点
　　●汉坦病毒引起，鼠为传染源的动物源性传染病。
　　●临床表现：发热、头痛、腰痛、眼眶痛；颜面、颈、胸潮红；眼结膜充血或出血，腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑。低血压、少尿，后期出现多尿。
　　●检查：白细胞升高，有异型淋巴细胞，血小板下降。尿蛋白（+++）-（++++），血尿毒氮及肌酐升高。血清特异性IgM抗体阳性。

第三节　流行性乙型脑炎

　　●大纲要求:
　　（1）病原学　　　　　（2）流行病学
　　（3）临床表现　　　　（4）脑脊液及血清学检查
　　（5）诊断及确诊依据　（6）鉴别诊断
　　（7） 治疗原则　　　　（8）预防
　　●最重点是什么？
　　1.传染源、传播途径及发病季节
　　2.临床分期及各期表现
　　3.脑脊液及血清学特异性检查
　　4.鉴别诊断
　　●最难点是什么？
　　临床分期表现
　　
　　一、病原学
　　乙脑病毒属黄病毒科、黄病毒属，为球形单股正链RNA病毒。
　　
　　二、流行病学
　　（一）传染源：猪
　　（二）传播途径：经蚊传播
　　（三）人群易感性：人群普遍易感，隐性感染率高，病人与隐性感染者为1：300，感染后可获持久免疫力。主要感染儿童，尤以2～6岁儿童为高。
　　（四）流行特征：主要发生在亚洲，我国除东北、西北边远山区及高原地区外，均有乙脑流行。7、8、9月高发，农村高于城市，山区高于沿海地区。
　　例题：流行性乙型脑炎的主要传染源是
　　A.病人
　　B.蚊虫
　　C.猪
　　D.鸟
　　E.鸡

　　[答疑编号500757020501]

『正确答案』C 　　例题：下列传染病中，哪一种是人畜共患病
　　A.流行性脑脊髓膜炎
　　B.流行性乙型脑炎
　　C.伤寒
　　D.霍乱
　　E.病毒性肝炎

　　[答疑编号500757020502]

『正确答案』B 　　例题：流行性乙型脑炎在我国大多数地区的流行季节为
　　A.4、5、6月
　　B.5、6、7月
　　C.6、7、8月
　　D.7、8、9月
　　E.8、9、10月

　　[答疑编号500757020503]

『正确答案』D 　　
　　三、临床表现
　　潜伏期4～21天，多为l0～14天。
　　（一）临床病程分为四期
　　1.初期：l～3天。起病急，高热不退，伴头痛、倦怠、恶心、呕吐，可有精神萎靡或嗜睡。
　　2.极期：4～10天。
　　（1）高热：体温高达40℃以上，持续4～10天，重者可达3周。
　　（2）意识障碍：多发生于第3～8天，程度不等，嗜睡、谵妄、昏迷，持续一周左右，重者达4周以上。
　　（3）惊厥或抽搐：多见于2～5天；先局部抽搐，继之肢体阵挛性抽搐，甚至全身抽搐。重者可致发绀、脑缺氧和脑水肿。
　　（4）呼吸衰竭：见于重症患者，主要为中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则，最后呼吸停止。脊髓病变导致呼吸肌瘫痪，可发生周围性呼吸衰竭。脑疝患者除上述呼吸异常外，表现为意识障碍加重、双侧瞳孔不等大，对光放射迟钝，脉缓，随之呼吸心跳停止。
　　（5）其他神经系统表现：多在病程10日内，浅放射减弱或消失，腱反射先亢进后消失。病理性如巴氏征阳性、脑膜刺激征，大小便失禁或潴留，并可出现肌张力增高及肢体强直性瘫痪。
　　（6）循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现。
　　3.恢复期：体温渐下降，精神神经症状逐日好转，多于2周左右逐渐恢复。严重病例神志障碍、痴呆、失语、吞咽困难、瘫痪或精神失常等症状恢复较慢。
　　4.后遗症期：上述精神神经症状6个月仍未恢复则称为后遗症，发生率约5%～20%，表现为失语、肢体瘫痪、意识障碍、痴呆等，经治疗可有不同程度的恢复。有的持续终生。
　　（二）临床类型
　　按病情轻重如发热、精神神经症状、呼吸衰竭情况分以下类型。
　　1.轻型：体温38～39℃，神志清楚，无抽搐，病程5～7天；易误、漏诊。
　　2.普通型：最常见。体温39～40℃，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐或病理反射，病程约7～10天，预后良好。
　　3.重型：体温40℃以上，昏迷、反复或持续性抽搐，浅反射消失，病理反射阳性，有神经系统定位症状和体征，可有肢体瘫痪或呼吸衰竭，病程多在2周以上。部分病人留有后遗症。
　　4.极重型：又称暴发型。起病急骤，进展迅速，体温l～2天内可升至40℃以上，反复或持续性强烈抽搐。深度昏迷，迅速出现脑疝及中枢性呼吸衰竭，多在极期死亡，幸存者常留有严重后遗症。
　　（三）并发症
　　发生率约l0%。常见继发感染，可有肺炎、肺不张、泌尿系感染、褥疮、败血症等；因应激性溃疡引起的上消化道出血。
　　
　　四、实验室检查
　　1.一般检查：血白细胞总数升高，（10～20）×109／L或更高，病初中性粒细胞在80%以上，以后淋巴细胞占多数，可出现异型淋巴细胞。
　　2.脑脊液检查：外观无色透明或微混浊，压力升高，白细胞数轻度升高，白细胞多在（50～500）×106／L，蛋白轻度升高，糖正常或偏高、氯化物正常。
　　3.血清学检查：特异性IgM抗体的检测。病后4天出现，2周达高峰。

　　五、诊断及确诊依据
　　1.流行病学资料：夏秋季发病，7、8、9三个月为发病的高峰季节，多见于儿童。
　　2.临床表现：起病急，有高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭症状及脑膜刺激征等神经系统体征。
　　3.实验室检查：血白细胞数增高；脑脊液压力增高，外观清亮，细胞数轻度增加，蛋白质稍增高，糖和氯化物正常；血清特异性IgM抗体阳性可确诊。
　　例题：流行性乙型脑炎早期频繁抽搐的主要原因是
　　A.脑水肿、高颅压
　　B.脑实质细胞软化坏死
　　C.高热
　　D.痰阻后缺氧
　　E.低血钠性脑病

　　[答疑编号500757020504]

『正确答案』A 　　例题：可用于流行性乙型脑炎早期诊断的实验室检查是
　　A.补体结合试验
　　B.血凝抑制试验
　　C.中和试验
　　D.特异性IgM抗体检测
　　E.病毒分离

　　[答疑编号500757020505]

『正确答案』D 　　例题：流行性乙型脑炎极期最主要的3种凶险症状为
　　A.高热、惊厥、循环衰竭
　　B.高热、惊厥、呼吸衰竭
　　C.高热、惊厥、昏迷
　　D.惊厥、昏迷、呼吸衰竭
　　E.高热、昏迷、呼吸衰竭

　　[答疑编号500757020506]

『正确答案』B 　　例题：治疗流行性乙型脑炎脑疝型呼吸衰竭的主要措施是
　　A.降温
　　B.肾上腺皮质激素
　　C.呼吸兴奋剂
　　D.脱水剂
　　E.镇静、解痉剂

　　[答疑编号500757020507]

『正确答案』D 　　
　　六、鉴别诊断
　　1.中毒型菌痢（脑型）：可暂无消化道症状，可有中毒性休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。做肛拭或灌肠检查粪便，可见脓细胞及红细胞，粪便细菌培养阳性可确诊。
　　2.化脓胜脑膜炎：流行性脑脊髓膜炎多发生于冬、春季节，有发热、皮肤淤点、淤斑，脑脊液外观混浊，白细胞>1000×106／L，以多核细胞为主，蛋白质明显增高，糖与氯化物明显降低，涂片或培养可查见脑膜炎球菌。其他化脓性脑膜炎可根据年龄、原发病灶、脑脊液改变、涂片或培养找到病原菌进行鉴别。
　　3.结核性脑膜炎：无季节性。起病较缓，病程较长，脑膜刺激征明显，意识障碍轻，出现较迟。有结核病史或接触史。脑脊液压力明显升高，外观呈毛玻璃样，细胞数（500～1000）×1O6／L，以单核细胞为主，蛋白质明显增高，糖和氯化物降低，培养可检出结核杆菌。结核菌素试验可阳性。
　　4.其他病毒性脑膜炎：由单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、部分型的柯萨奇病毒和埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等引起，临床症状和乙脑相似，确诊有赖于血清免疫学检查。
　　
　　七、治疗原则
　　目前无有效抗病毒治疗。重点是积极治疗高热、抽搐及呼吸衰竭，是降低病死率的关键。
　　（一）一般支持治疗
　　住院治疗，密切观察病情、做好护理，保证水电解质、酸碱平衡，但注意液体量不宜过多。
　　（二）对症治疗
　　1.高热：积极采用物理及药物降温，同时降低室温。
　　2.抽搐：去除病因、镇静止惊。
　　3.呼吸衰竭：保持呼吸道通畅及应用脱水药。早期可应用呼吸兴奋剂，呼吸道明显阻塞或呼吸衰竭明显缺氧者，应及时行气管切开及应用高频呼吸器治疗。
　　4.积极防治继发感染。
　　（三）恢复期及后遗症治疗
　　营养、护理、智障锻炼、针灸、理疗、高压氧、中医药等
　　
　　八、预防
　　1.控制和管理传染源。
　　2.灭蚊与防蚊
　　3.预防接种：10岁以下儿童和从非流行区进入流行区人员应在开始流行前1个月进行疫苗接种，人群保护率可达76%～90%。
　　乙脑特点
　　●乙脑病毒引起，猪为传染源，经蚊传播的人畜共患病。
　　●7、8、9三个月发病，多见于儿童。
　　●病理脑实质损伤。
　　●临床表现：发热、头痛、呕吐、抽搐及意识障碍；脑膜刺激征及病理征阳性；重者中枢性呼吸衰竭，死亡率高，可有后遗症。
　　●检查：白细胞升高，可有异型淋巴细胞，血清特异性IgM抗体阳性。