临床执业医师实践技能考试病例分析心血管系统之冠心病

概述

1.概念

冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。

2.病因

本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。

3.临床分型

①无症状心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。

（一）心绞痛

诊断要点

1.一般情况 年龄、性别、病程、发作情况。
2.症状
发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为：
①诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。
②部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。
③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。
④放射：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
⑤持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般不超过15～30分钟。
⑥缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
3.既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。
4.体征
稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。
5.辅助检查
1）心电图
①静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的,最常见的心电图异常是ST-T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改变在普通人群常见。
②心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。
③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验
④动态心电图（Holter）
2）放射性核素检查
3）冠脉CT
4）心导管检查：目前诊断冠心病最准确的方法。
6.分型
分型根据发病的情况分类：①稳定型心绞痛；②不稳定型心绞痛：静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛；③变异型心绞痛。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死 急性病程，剧烈胸痛伴大汗大于30分钟，休息或硝酸甘油不能缓解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。心电图呈动态演变，血清心脏标志物升高。
2.心脏神经症
本病患者常诉胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在劳力之后出现，而不在劳力的当时，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
3.其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。
4.肋间神经痛 累及l～2肋间，刺痛或灼痛，多持续性，咳嗽、用力呼吸可加剧，沿神经行径处有压痛。见于带状疱疹、颈椎病等。
5.不典型疼痛 反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆道疾病等。

进一步检查

1.心电图检查：是诊断心绞痛、发现心肌缺血最常用的检查方法。包括：①静息时心电图；②心绞痛发作时心电图；③心电图负荷试验；④动态心电图监测。
2.放射性核素检查
3.选择性冠状动脉造影

治疗原则

原则是治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。
1.发作时的治疗
①休息；②药物治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、抗血小板药、抗凝治疗。
2.缓解期治疗
①控制冠心病危险因素如高血脂症、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、痛风，可以少饮酒；
②生活要有规律，避免过度劳累，保证充分休息，根据病情安排适当的体力活动；
③治疗伴随的其他系统疾病：如胆囊疾病、溃疡病、颈椎病、食管炎等。这些疾病的发作常可诱发心绞痛。
3.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
4.冠状动脉旁路移植术。

（二）急性心肌梗死

诊断要点

1.诱发因素
大约有1／2的AMI患者能查明诱发因素和前驱症状，如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等。
2.先兆
半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。
3.症状
1）疼痛：疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重，持续时间较长，大于30分钟，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦燥不安、出汗、恐惧，或有濒死感；
2）全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速等；
3）各种胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀痛等；
4）心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见；
5）低血压与休克；
6）心力衰竭。
4.体征
急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多数无特征性。心脏浊音界为正常或轻中度增大。心率多增快，少数减慢。心尖区第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数有室性奔马律，部分病人在起病第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。可出现各种心律失常。如有心力衰竭或休克，则有相应的体征。
5.心电图

①超急性期（心肌梗死后数分钟到数小时）：高大T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。
②急性期（心肌梗死后数小时至数日，可持续到数周）：ST段呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，继而逐渐下降；R波振幅降低或丢失，出现异常Q波；T波由直立开始倒置。
③近期（梗死后数周至数月）：抬高ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。
④陈旧期（梗死后3-6个月或更久）：ST段和T波恢复正常或T波持续倒置，低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。
定位：

6.血清心肌标志物
（1）肌钙蛋白（cTn）T或I的出现和增高：是反映急性心肌梗死的指标。
（2）血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），天门冬酸氨基转移酶（AST），乳酸脱氢酶（LDH）。CK-MB诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确地反应梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
（3）血肌红蛋白增高：其出现最早，而恢复也快，但特异性差。
7.Killip分级
急性心肌梗死Killip分级法

鉴别诊断

1.心绞痛。
2.急性肺动脉栓塞：多有手术，外伤，长期卧床，深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图可无特异性表现，超声心动图检查可发现肺动脉高压、右心扩大和右心负荷增加的表现；CT检查对较大分支肺动脉栓塞的诊断价值较大；D-dimer（D-二聚体）正常可除外。
3.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。
4.急性心包炎：与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。全身症状较轻，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
5.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、体格检查、心电图检查和血清心脏标志物测定可协助鉴别。

治疗原则

1.监护和一般治疗
①休息；②吸氧；③监测；④护理。
2.止痛治疗
吗啡或哌替啶，硝酸酯类。
3.抗血小板、抗凝治疗
4.再灌注治疗
①溶栓治疗：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）；
②紧急经皮冠状动脉介入术（直接PCI术）。
5.早期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
6.心律失常、心衰、低血压、休克及其他并发症的治疗。
7.心肌梗死的二级预防。

题例一

病例摘要：男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T 36.8℃，P100次／分，R 18次/分，BP130／70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据：
初步印象：
冠状动脉性心脏病
急性下壁心肌梗死
心界不大
心律失常--室性期前收缩
心功能I级（Killip分级）
其诊断依据是：
（1）中年男性，急性病程。
（2）生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗。
（3）既往吸烟20余年，每天1包。
（4）查体：P100次／分，BP130／70mmHg，急性痛苦病容，平卧位，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音。
（5）心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
2.鉴别诊断
（1）主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时，应考虑本病，可行超声心动，必要时行胸部CT检查以除外。
（2）急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高。
（3）心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心肌标志物不高，发作时心电图呈ST段压低，缓解后恢复。患者胸骨后持续性压榨性疼痛3小时伴大汗，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背向上抬高，可除外该病。
3.进一步检查
根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：
（1）继续心电图检查，以观察其动态变化。
（2）血清心肌酶和肌钙蛋白测定。
（3）化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。
（4）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。
（5）超声心动
（6）冠状动脉造影与介入治疗
4.治疗原则
（1）监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。
（2）解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。
（3）抗血小板，抗凝治疗。
（4）溶栓治疗：发病在12小时内（本例3小时）若无溶栓禁忌证，可行溶栓治疗，或急诊PTCA及支架术。
（5）酌情治疗心律失常：可选利多卡因。
（6）β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
（7）心肌梗死二级预防。

例题二

男性，65岁。发作性胸痛3天，加重4小时。患者3天前劳累后出现发作性心前区钝痛，放射至颈部和左上臂，持续5~10分钟，舌下含硝酸甘油片后可自行缓解，未就诊。4小时前上述症状加重，呈压榨性剧痛，伴胸闷、心悸、恶心，无呕吐，含硝酸甘油2片后无缓解，遂送来急诊。患病以来无发热及咯血，大小便正常。既往无高血压及糖尿病病史。吸烟史40年，约20支／天。

查体：T 36.7℃，P 58次／分，R 18次／分，BP 120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率58次／分，心律不齐，心音减弱，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：肌钙蛋白T（cTnT）1.0ng／ml（正常值要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准（总分22分）

1．初步诊断（4分）

（1）冠心病（0.5分），急性下壁心肌梗死（1.5分）；

（2）Ⅱ度房室传导阻滞（1分）。

（3）心功能Ⅰ级（Killip分级）（0.5分）；

（4）血脂代谢异常（0.5分）。

2．诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

（1）冠心病，急性下壁心肌梗死：

①老年男性，急性起病，血脂异常及吸烟史（0.5分）。

②和劳累有关的胸痛并逐渐加重，疼痛放射至颈部和左上肢，舌下含服硝酸甘油后症状不能缓解（2分）。

③心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高（0.5分）。

④辅助检查：肌钙蛋白增高（0.5分）。

（2）Ⅱ度房室传导阻滞：心电图示窦性心律，PR间期固定，部分P波后无QRS波群（0.5分）。

（3）心功能Ⅰ级（Killip分级）：未闻及干湿性哆音（0.5分）。

（4）血脂代谢异常：高密度脂蛋白降低（0.5分）。

3．鉴别诊断（4分）

①不稳定型心绞痛（1分）；

②急性肺栓塞（1分）；

③主动脉夹层（1分）；

④急性心包炎（0.5分）；

⑤急腹症（0.5分）。

4．进一步检查（4分）

①动态监测心电图、心肌坏死标记物（1分）；

②血常规、凝血功能、血生化检查（0.5分）；

③血气分析及胸部X线片（1分）；

④超声心动图及动态心电图（1分）；

⑤腹部B超（0.5分）。

5．治疗原则（5分）

①一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食（1分）。

②解除疼痛：如使用吗啡、硝酸酯类药物（1分）

③使用抗凝及抗血小板聚集药物（1分）。

④再灌注治疗（1分）

⑤处理并发症及冠心病的二级预防（1分）。