心血管系统第五单元冠心病讲义之心绞痛

心绞痛
　　· 分类与发病机制
　　· 临床表现与诊断、鉴别诊断
　　· 治疗
　　心绞痛分类
　　· 根据发病的情况分类 
　　· 根据病情发展过程分类 （体现趋势）
　　按发病情况分---劳力与自发
　　学习方法：顾名思义
　　
　　劳力性心绞痛：心肌需氧量增加，超过病变冠脉供血能力时发生的心绞痛。包括：①稳定型心绞痛：最常见，指劳力性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿（3～5分钟），用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。②初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，在最近一个月（或两个月）内初次发生劳力性心绞痛。有过稳定型心绞痛的患者已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到一个月（或两个月内）也可列入本型。此型心绞痛有逐渐加重倾向，易发生心肌梗死或猝死。③恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。含硝酸甘油量增多。易发展为心肌梗死或猝死，亦可经治疗后逐渐恢复为稳定型。
　　自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见血清心肌酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 
　　揭示本质
　　中间综合症---症状像心梗，但心肌酶阴性
　　变异心绞痛---心电图像心梗，但心肌酶阴性
　　变异心绞痛特点：
　　· 静息下发生
　　· 心电图ST抬高
　　· 治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫）
　　
　　【例题】男性，52岁，原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次／分，早搏4～5次／分，血压95/60mmHg，心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是
　　A.减慢心率，降低心肌耗氧
　　B.增快心率，增加心排，改善心肌供血
　　C.缓解冠脉痉挛
　　D.提高血压，改善心肌灌注
　　E.增快心率，消除早搏

　　『正确答案』C 

　　【例题】
　　A.劳累性心绞痛病程在1个月以内
　　B.劳累性心绞痛临床特点1个月以上无变化
　　C.同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长
　　D.劳累性心绞痛病程在3个月以内
　　E.劳累性心绞痛临床特点3个月以上无变化者
　　据ISFC／WHO对缺血性心脏病的分类
　　初发劳累性心绞痛是

　　『正确答案』A 

　　恶化型劳累性心绞痛是

　　『正确答案』C 

　　按病情发展分：
　　稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛。
　　不稳定型心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型。
　　【例题】男性，54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每天2～3次，近2月发作次数增多，每天5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为
　　A.稳定性心绞痛
　　B.不稳定性心绞痛
　　C.心内膜下心肌梗死
　　D.中间综合征（症状类似心梗，但心肌坏死标志物阴性）
　　E.变异型心绞痛

　　『正确答案』B 

　　稳定心绞痛发病机制
　　稳定的动脉粥样硬化斑块
　　
　　不稳定心绞痛及心梗的发病机制：斑块破裂
　　不稳定性动脉粥样硬化斑块 
　　
　　动脉粥样硬化的进程 
　　
　　发病机制：为何疼？
　　
　　心绞痛
　　
　　启示：治疗的着眼点
　　抗心绞痛的治疗
　　
　　临床表现
　　发作性胸痛的特点：
　　部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射
　　性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感
　　诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 
　　【例题】冠心病心绞痛发作的典型部位是
　　A.胸骨体下段之后
　　B.心前区
　　C.心尖部
　　D.剑突下
　　E.胸骨体中、上段之后

　　『正确答案』E 

　　【例题】不符合冠心病心绞痛的特点是
　　A.在体力活动或情绪激动当时发生
　　B.部位在胸骨体中上段的后面
　　C.呈压榨样疼痛
　　D.有压迫感或紧缩感
　　E.常放射至右肩，右臂内侧

　　『正确答案』E 

　　持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min（不太长，也不太短）发作性
　　缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 
　　体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
　　
　　心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常
　　静息心电图：多无异常（非常遗憾，引入负荷心电图）
　　发作时心电图：ST段压低30.05mV
　　
　　负荷心电图：
　　阳性 标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低>=0.1mv持续2分钟
　　记忆窍门：下水道
　　
　　【例题】运动负荷试验阳性的心电图标准是
　　A.ST段水平型压低>0.05mV（从J点后0.08秒）
　　B.ST段上斜型压低>0.05mV（从J点后0.08秒）
　　C.ST段弓背向上抬高>0.1mV（从J点后0.08秒）
　　D.ST段上斜型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）
　　E.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）

　　『正确答案』E 

　　【例题】诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是
　　A.休息时心电图
　　B.24小时动态心电图
　　C.心电图运动负荷试验
　　D.超声心动图
　　E.心脏CT检查

　　『正确答案』C 

　　冠脉造影----冠心病诊断金标准.
　　1，管腔直径减少>70%～75%重度狭窄 
　　2，50%～70%可以诊断冠心病
　　3，<50%不能诊断
　　
　　【例题】确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是
　　A.心电图
　　B.胸部X线
　　C.超声心动图
　　D.动态心电图
　　E.冠状动脉造影

　　『正确答案』E 

　　小结：最常用的无创---运动负荷试验
　　最准确-----冠造
　　鉴别
　　
　　· 肋间神经痛与肋软骨炎：本病疼痛常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛
　　记忆：肋间，持续，活动相关
　　· 急性心梗：心梗部分详述
　　
　　【例题】女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为
　　A.心绞痛（不典型）
　　B.心脏神经官能症
　　C.变异型心绞痛
　　D.稳定型心绞痛
　　E.自发型心绞痛

　　『正确答案』B 

　　【例题】下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是
　　A.疼痛多在睡眠中发生
　　D.含服硝酸甘油，疼痛在3-5分钟内缓解
　　C.疼痛在劳累时发生，运动、情绪激动可诱发
　　D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2-3秒
　　E.疼痛常在休息时发生，持续可达30分钟以上

　　『正确答案』D 

　　五、治疗
　　· 药物原则---药物总论
　　· 心绞痛的治疗
　　发作期
　　缓解期
　　治疗原则
　　心绞痛
　　
　　启示：治疗的着眼点
　　抗心绞痛的治疗
　　
　　抗栓治疗
　　
　　控制危险因素
　　调脂药---他汀（注意肝功）
　　控制血压
　　控制血糖
　　发作时的治疗
　　· 休息 
　　· 硝酸甘油　置于舌下含化，1～2min即开始起作用，约半小时后作用消失。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上，可恢复效力 
　　· 硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h 
　　亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。
　　缓解期治疗
　　· 阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定性心绞痛患者发生心肌梗死的可能性 
　　β-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。（常考点，仍是重点）
　　· 调脂药：他汀可以降LDL， 抑制甚至逆转斑块。注意肝功能（潜在命题点）
　　· 钙拮抗剂 ：变异心绞痛，缓解痉挛
　　
　　β受体阻滞使用需注意的情况
　　阿替洛尔（氨酰心安）50～100mg qd 美托洛尔（美多心安. 倍他乐克25～100mg qd-bid 比索洛尔 卡维洛尔
　　背着重物走长路，慢、喘、衰
　　
　　
　　β受体阻滞剂使用需注意的情况
　　
　　①背着重物走长路，慢、喘、衰②背包里面有糖③不能轻易停药
　　冠心病药物考点一览表

　　介入治疗
　　· >70%存在指征
　　

　　冠脉搭桥