心血管系统第五单元冠心病讲义之心肌梗死

急性心梗（绝对重点）
　　· 发病机制
　　· 临床表现（几种较特殊心梗—右室，下壁）
　　· 心电图（演变，定位）和血清心肌损伤标志物水平改变 （时间特点，临床意义）
　　· 并发症（二尖瓣脱垂）及鉴别诊断（心绞痛，心包炎）
　　· 治疗（溶栓适应症，禁忌症，再通表现）
　　急性心肌梗死发病机制
　　斑块破裂—原因
　　AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位，常发生于左室前壁
　　
　　大部分急性心肌梗死的病因是
　　A.冠状动脉内动脉粥样斑块破裂，血栓形成
　　B.冠状动脉痉挛，血栓形成
　　C.动脉粥样斑块逐渐进展直至完全阻塞冠状动脉管腔
　　D.冠状动脉炎，血栓形成
　　E.冠状动脉栓塞，继发血栓形成

　　『正确答案』A 

　　临床表现 
　　1.疼痛----最突出表现 
　　特点：
　　（1）最先出现
　　（2）多无诱因，多发生于凌晨，安静时
　　（3）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或频死感
　　（4）持续时间更长，达数小时-数天
　　（5）休息或NG多不能缓解
　　· 无痛性AMI（25-45%）。 
　　· 特殊部位疼痛性AMI：上腹、下颌、牙齿、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。
　　
　　心肌梗死最先出现和最突出的症状是
　　A.恶心呕吐腹痛
　　B.剧烈胸痛
　　C.心力衰竭
　　D.心率失常
　　E.发热

　　『正确答案』B 

　　2.心律失常 
　　发生率：75-95%
　　发生时间：AMI头1-2W，尤以24h内多见，（室速室颤为致死性原因）。最常见：室早 
　　伴发症状：乏力、头晕、昏厥
　　心律失常类型：
　　
　　右冠堵塞---下壁心梗---心动过缓
　　右冠　血供　窦房结
　　
　　· 导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为
　　A.心力衰竭
　　B.心源性休克
　　C.心律失常
　　D.心脏破裂
　　E.肺栓塞

　　『正确答案』C 

　　· 急性心肌梗死最常见的心律失常是
　　A.房性过早搏动　　B.室性过早搏动　　C.心房颤动
　　D.窦性心动过缓　　E.房室传导阻滞

　　『正确答案』B 

　　3.心衰（HF） 
　　发生率：32-48%
　　发生时间：最初数天或疼痛、休克好转阶段
　　原因：MI后心脏舒缩力↓↓或不协调
　　表现：（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿；
　　（2）右室MI：急性右心衰、伴血压下降 
　　右冠堵塞---右室心梗----血压低
　　右室泵血↓ →
　　肺血↓ →
　　左心回流↓ →
　　主动脉血↓
　　
　　4.全身症状：坏死物质吸收所致 
　　· （1）发热（75%），MI后24-48h出现，38°C左右，持续 1周
　　· （2）WBC
　　· MI后综合症
　　表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。 
　　心梗病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发
　　A.肺结核
　　B.尿毒症
　　C.感染性心内膜炎
　　D.心肌梗死后综合征
　　E.肺栓塞

　　『正确答案』D 

　　（三）体征 
　　（1）50%以上，心脏轻-中度扩大；
　　（2）S1↓，可有S3 或S4 奔马律
　　（3）各种心律失常
　　（4）伴发症体征：①二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；出现二漏，心尖部粗糙SM、Click音，②反应性纤维性心包炎（10-20%），MI后2-3d出现心包磨擦音，③室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；④室间隔穿孔：L3-4，粗糙（4/6）
　　心梗临床表现考试重点一览表

　　心肌梗死并发症
　　· 乳头肌功能失调或断裂
　　高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全喀喇音
　　
　　
　　冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于
　　A.心力衰竭
　　B.二尖瓣相对性关闭不全
　　C.二尖瓣脱垂
　　D.室间隔穿孔
　　E.心肌硬化

　　『正确答案』C
　　评：喀喇音为二尖瓣脱垂特有 

　　· 心脏破裂 <1周 ，少见
　　心包填塞—左心室游离壁
　　室间隔缺损—室间隔破裂
　　
　　· 心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是
　　A.左房游离壁
　　B.右房游离壁
　　C.室间隔
　　D.左室游离壁
　　E.右室游离壁

　　『正确答案』D 

　　
　　解题思路：前降支易发生梗塞----前壁----左室
　　· 栓塞
　　心室壁瘤 左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ＳＴ段持续抬高。Ｘ线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。
　　
　　· 男性，58岁，6个月前急性心肌梗死，心电图V1～V5导联ST段持续抬高3mm，近3个月偶于快跑时出现胸闷，持续1小时。体检：心界向左侧扩大，心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是
　　A.急性心包炎　　B.心室膨胀瘤　　C.变异型心绞痛
　　D.梗死后心绞痛　E.急性心肌梗死

　　『正确答案』B 

　　并发症考核要点一览表

　　心电图
　　· AMI的特征性图型 --- 是不是
　　· AMI定位诊断 --- 哪部分
　　· AMI心电图演变 --- 啥时候
　　1.AMI的特征性图型
　　（1）坏死型：异常Q波（病理Q波） q（Q）波宽度>0.04S, q（Q）深度：胸导>1/4R、avL>1/2R、avf>2/3R
　　（2）损伤区：ST段弓背向上 ↑ 或与T呈单向曲线。
　　（3）缺血区：T ↓ 或呈冠状T（Coronary T Wave）倒置T波尖而深，双肢对称。
　　
　　
　　
　　Ⅰ，avL像棍子---够高处的东西
　　MI定位诊断： 
　　下壁：II，III，avf，
　　高侧壁：I，avL 
　　Avf—foot—脚在下
　　
　　胸前导联--电路连接方式
　　
　　胸前导联—反映水平面情况
　　前间壁：V1-3
　　前壁V1-4
　　前侧壁：V5-6
　　广泛前壁：V1-6
　　后壁：V7—V9
　　右室V3R---V5R
　　
　　心梗的心电图定位

　　*急性下壁心肌梗塞*
　　
　　*急性前间壁心肌梗塞*
　　
　　男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联
　　A.V1～V3
　　B.V4～V6
　　C.I，AVL
　　D.V4+V6及I，AVL
　　E.V7～V8

　　『正确答案』E 

　　MI分期及波形的动态演（衍）变分期主要根据ST-T的变化
　　
　　心梗心电图演变
　　
　　T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
　　浪奔浪流
　　万里滔滔江水永不休
　　淘尽了世间事 
　　混作滔滔一片潮流 
　　是喜是愁 
　　浪里分不清欢笑悲忧 
　　成功失败 
　　浪里看不出有没有 
　　爱你恨你
　　问君知否 
　　似大江一发不收 
　　转千湾转千滩 
　　也未平复此中争斗
　　又有喜又有愁 
　　就算分不清欢笑悲忧 
　　仍愿翻百千浪 
　　在我心中起伏够 
　　
　　急性心肌梗死的超急期心电图改变是
　　A.ST段明显抬高
　　B.异常宽深的Q波
　　C.T波高耸
　　D.T波倒置
　　E.R波降低

　　[答疑编号502732050310]
　　『正确答案』C 

　　
　　血 心 肌 坏 死 标 记 物 增 高 时 间 表
　　
　　心肌酶考点总结
　　1.反映心肌坏死指标---- 鉴别心绞痛，判断心梗面积
　　2.肌钙蛋白I/T （TNI/TNT），肌酸激酶同工酶CKMb最特异
　　3.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D） TNI/TNT晚出现，晚撤（2W）
　　4.CKMb酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通
　　16---24h
　　肌钙蛋白I/T（TNI/TNT）
　　肌红蛋白MYO
　　肌酸激酶同工酶CKMb 
　　肌酸激酶CK
　　乳酸脱氢酶LDH
　　谷草转氨酶AST
　　急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是
　　A.肌红蛋白
　　B.肌酸肌酶
　　C.肌酸肌酶同工酶MB
　　D.天门冬酸氨基转移酶
　　E.肌钙蛋白

　　『正确答案』E 

　　急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是
　　A.LDH
　　B.α-HBDH
　　C.SGOT
　　D.Tnl 
　　E.CPK

　　『正确答案』D
　　评：TNI/TNT晚来晚走特异性最高 

　　急性心肌梗死的诊断标准
　　﹤ 1 胸痛症状
　　﹤ 2 典型心电图改变
　　﹤ 3 心肌坏死标记明显增高
　　
　　鉴别诊断
　　· 心绞痛
　　· 心包炎，胸膜炎
　　· 主动脉夹层
　　心绞痛与心梗鉴别表

　　冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是
　　A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同
　　B.疼痛的部位不同
　　C.疼痛性质不同
　　D.疼痛的放射部位不同
　　E.疼痛时是否伴发恶心

　　『正确答案』A 

　　不符合急性心肌梗死胸痛特点的是
　　A.在体力活动或情绪激动当时发作休息数分钟可缓解
　　B.胸痛比心绞痛更严重
　　C.持续时间长，含硝酸甘油不缓解
　　D.可伴休克
　　E.可伴心力衰竭或心律失常

　　『正确答案』A 

　　心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下or向上
　　
　　
　　弓背向下

　　不符合急性心包炎的心电图变化
　　A.弓背向下型ST段抬高
　　B.T波平坦或倒置
　　C.QRS波呈低电压
　　D.电交替
　　E.弓背向上的ST抬高

　　『正确答案』E 

　　记忆窍门：心梗危险性在心包炎之上
　　弓背向上
　　鉴别主动脉夹层要点
　　1，背痛，撕裂样
　　2，高血压控制不佳的情况
　　3，双侧血压脉搏不一致
　　
　　心梗治疗
　　监护和一般治疗 
　　再灌注治疗
　　溶栓疗法 
　　适应症 ----只适合ST抬高的心梗
　　（a）持续胸痛>1/2h，用NG症状不缓解；
　　（b）相邻两个或更多导联ST抬高（肢导>0.1mV，胸导>0.2mV；
　　（c）发病<12h者（最好<6h）；
　　（d）患者虽来院时已发病后12-24h，但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛 
　　（e） 年龄<75岁，若> 75岁，因人而异。 
　　时间 心电图
　　
　　男性，75岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈弓背样抬高6mm，V1～V3导联ST段水平样压低4mm，偶发室性早搏1次，诊断为急性心肌梗死最合适的处理是
　　A.溶栓治疗
　　B.心电监护
　　C.静注吗啡
　　D.静滴利多卡因
　　E.静滴极化液

　　『正确答案』A 

　　禁忌症---可能出血的情况 
　　（a）近期（2-4周）有活动性内脏出血或近期（<3周）外科大手术或近期（<2周）曾有再不能压迫部位的大血管行穿刺术或近期（2-4周）有创伤史：如头部外伤、创伤性心肺复苏； 
　　（b）未控制的高血压（>180/110mmHg）者；
　　（c）高度怀疑夹层分离者； 
　　（d）脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中； 
　　（e）出血性视网膜病史； 
　　（f）各种血液病、出血性疾病或出血倾向者； 
　　（g）严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。
　　疗效判断：
　　（1）CAG（直接法）；
　　（2）间接法：
　　a、ST于2h内回降>50%； 
　　b、胸痛于2h内基本消失； 
　　c、2h内出现再灌注性心律失常---室性心律失常； 
　　d、CK-MB峰值提前出现（14h内）。
　　介入治疗（PCI）
　　适应证为：①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的心肌梗死；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMI Ⅱ级。应注意：①发病12小时以上不宜施行PCI；②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI；③要由有经验者施术，以避免延误时机。有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。近年来认为支架置人术效果优于直接PTCA，可在施行直接PTCA的患者中考虑较广泛地应用。

　　重点总结
　　· 心梗的心电图，酶学
　　· 心梗溶栓
　　· 心梗并发症----二脱
　　· 心梗与心包炎鉴别
　　· 较特殊心梗---右室，下壁
　　· 变异型心绞痛