临床执业医师实践技能考试病例分析呼吸系统之肺炎

一、概念

肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。

二、分类

（一）按解剖学或影像学分类

1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。

2.小叶性肺炎

也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎

病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。

（二）按病原体分类

1.细菌性肺炎

常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。

2.病毒性肺炎

以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。

3.真菌性肺炎

大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。

4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）

阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。

（三）按发病场所分类

1.社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。

2.医院获得性肺炎

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。

三、诊断要点

1.症状

2.体征

3.辅助检查

以肺炎球菌肺炎为例：

1.症状

患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好转。

青年，急性病程，寒战，高热（稽留热），咳嗽，咳铁锈色痰有诊断意义。

2.体征

患者呈急性热病容；颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。

肺部局限固定的湿啰音，肺实变体征（患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿啰音）有诊断意义。

3.辅助检查

血白细胞数明显升高，中性粒细胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌的抗原物。

胸部X线：可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。

痰涂片，典型胸片改变具有诊断意义。

四、鉴别诊断

1.其他病原体感染所致的肺炎。

1）细菌性肺炎

①葡萄球菌肺炎：起病急骤，寒战，高热，咳粘稠黄脓痰或脓血痰，常伴胸痛，呼吸困难，发绀。全身中毒症状重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸是其四大X线特征。

②流感嗜血杆菌肺炎：多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者，起病较缓慢，起病前多有上呼吸道感染症状，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。

③肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，起病突然，寒战，发热，咳嗽，咳痰和呼吸困难，痰液粘稠，无臭，量中等，（砖红色痰为本菌肺炎的特征）。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断意义）。

④铜绿假单胞菌肺炎：患者中毒症状明显，高热，相对脉缓，咳嗽，咳痰，痰呈翠绿色或黄绿色（有诊断意义）。

2）非典型病原体所致肺炎

①肺炎支原体肺炎：起病较缓，发热一般在38℃左右，干咳（为最突出的症状，呈阵发性剧咳），胸部体征很少，血白细胞不高，冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考。

②肺炎衣原体肺炎：好发于儿童及青年，成人衣原体肺炎较严重，发热，咽痛，咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少。血白细胞一般不高，X线片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。

③军团菌肺炎：好发于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力，肌痛，头痛，24～48h后体温升高至39～40℃，呈稽留热，伴反复寒战，咳嗽，有少量粘痰，肺外表现较明显。急性病容，呼吸急促，相对脉缓（铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现）。血白细胞升高，低钠血症，低磷血症，β-内酰胺类治疗无效，血清抗体检测有助于诊断。

3）病毒性肺炎

大多数急性起病，全身症状有发热，头痛，乏力等，呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，常有呼吸困难。血白细胞不高，X线胸片多表现为间质性浸润，甚至呈“白肺”。血清免疫学，组织病理检查有助于诊断。

4）真菌性肺炎

肺念珠菌病：多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者，表现为持续发热，咳嗽，咳痰，为白色粘液痰，相当粘稠或有胶冻样小块物。肺组织标本同时获得组织学和微生物证据可确诊。

5）肺寄生虫病

多有相关疫区、疫水接触史，临床可表现为各种寄生虫直

接侵犯或过敏反应，可有血嗜酸粒细胞升高。

常见病原体	临床特征	实验室检查	影像学特征
肺炎链球菌	多见于青年-中年，起病迅速，高热，寒战， 胸膜炎样胸痛，口唇单纯疱疹，铁锈色痰	白细胞升高，痰涂片见肺炎链球菌	肺叶实变，或片 状阴影
肺炎衣原体	多见于青年-中年，流行或散发，成人患病 多较重，可有呼吸困难	白细胞计数常正常，血转氨酶升高， 衣原体抗体阳性	小叶节段性浸润
肺炎支原体	见于儿童和青年人，好发于秋季，发病隐匿， 头痛，乏力， 干咳，胸部体征较少，严重者可并发结节性 红斑， 心肌炎，心包炎，脑膜炎，皮疹，溶血性 贫血	血白细胞计数一般正常，冷凝集试 验阳性，支原体抗体阳性	片状或小叶实变，可有肺门淋巴结 肿大
流感嗜血杆菌	常有基础疾病，咳脓痰	合格痰标本分离到本菌	片状或斑片状影
金黄色葡萄球菌	同时存在其他严重疾病 常并发病毒性肺炎 由其他器官脓肿引起，或引起其他部位发 生脓肿， 如骨髓炎	血白细胞升高，痰培养或 脓性胸液 培养得到葡萄球菌	支气管肺炎小叶 或节段性，可形成脓肿，肺气囊肿
少见的病原体
肺炎军团菌	高热，头痛，肌痛，干咳，腹泻，严重 者出现意识障碍	血白细胞升高，血转氨 酶升高， 低钠血症，尿蛋白阳性，	大片状或斑片状 阴影，可迅速扩 展，常吸收缓慢
肺炎克雷白杆菌	全身症状明显，广泛实变，常在上叶， 脓性， 砖红色	血白细胞升高，呼吸道 防污染标本或血液标 本分离到本菌	受累肺叶病变扩 散形成脓肿，叶间 隙下坠
病毒	流感，副流感和麻疹能引起肺炎， 通常伴 有 细菌感染 呼吸道合胞病毒主要发生于婴儿期 水痘能引起重度肺炎	血白细胞多正常，血清 免疫学检测有提示意义	多为间质性肺炎， 水可引起多发性 粟粒状结节样阴影， 可发生钙化

2.干酪性肺炎

多为慢性病程，可有长期低热，盗汗，乏力，体重下降等结核中毒症状，咳嗽，咳痰，多为干咳或仅有少量粘液痰，常有咯血，可有胸痛，气急等。肩胛间区闻及细湿啰音对继发型肺结核有极大提示意义。血白细胞多正常，X线病变多在上肺，常有空洞。痰找结核菌或痰培养阳性。

3.急性肺脓肿

多有口咽部感染史或劳累，受凉，手术史，有畏寒，高热，咳嗽，咳粘液脓痰，可伴有精神不振，全身乏力等全身症状。病程进展可咳出大量脓臭痰，咳出大量脓痰后症状减轻。听诊支气管呼吸音，靠近胸膜的空洞触觉语颤增强。血白细胞明显增高，核左移，痰培养阳性，X线片可见圆形透亮区或气-液平面的脓腔，四周为浓密炎症浸润阴影。

4.肺癌

多见于老年人，多有长期重度吸烟史，咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰，可有咯血，气促，胸痛等表现。肿瘤标记物，X线胸片，CT，痰脱落细胞学检查有助于诊断，病理学检查有确诊意义。

五、进一步检查

1.血常规，电解质

2.X线胸片。

3.痰涂片

4.痰培养+药敏试验。

5.痰找结核杆菌。

6.痰找癌细胞。

7.血气分析

8.胸部CT检查。

9.必要时纤维支气管镜检查。

六、治疗原则

1.抗感染使用敏感抗生素。

2.对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。

七、题例

病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。

患者5天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ及止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。

既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。

查体：T 39℃，P 100次/分，R 20次/分，BP120／80mmHg。

急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。

实验室检查：Hb140g／L，WBC l2×109／L，N 82%，L l8%，PLT 180×109／L；尿常规（-）；粪便常规（-）

分析步骤：

1.诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。

其诊断依据是：

（1）青年男性，急性病程。

（2）着凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。

（3）既往无殊。

（4）查体体温39℃，急性热病容，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。

（5）辅助检查血WBC增高，中性粒细胞比例增高。

2.鉴别诊断

（1）其他类型肺炎

①肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，急起高热，寒战，咳嗽，咳痰，痰液无臭，典型者咳砖红色痰，胸片示叶间裂下坠。

②葡萄球菌肺炎：急起高热，寒战，咳黄脓痰，常伴胸痛，呼吸困难，全身症状重，痰培养有助诊断；

③肺炎衣原体肺炎：发热，咳嗽，咽痛，常有呼吸困难，血白细胞一般不高，衣原体抗体检查有助于诊断。

（2）肺结核：多有低热，盗汗，乏力，消瘦，咳嗽，多为干咳，常有咯血，血白细胞多正常，X线胸片，痰找结核菌，痰培养，PPD有助于诊断。

（3）急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，咳出后病情随之缓解，X线检查可见空洞形成。

（4）肺癌：多见于中老年人，感染中毒症状不重，多为刺激性干咳，痰找肿瘤细胞，X线胸片检查有助诊断。

3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：

（1）X线胸片

（2）痰直接涂片

（3）痰培养+药敏

（3）痰找结核菌

（4）痰找肿瘤细胞

4.治疗原则

（1）抗菌药物治疗

（2）对症支持治疗。