临床执业医师实践技能考试病例分析儿科疾病之小儿肺炎

小儿肺炎的病原学检查

（1）细菌培养和涂片 

采取痰液、肺泡灌洗液、胸腔穿刺液或血液等进行细菌培养，可明确病原菌，同时应进行药物敏感试验。亦可做涂片染色镜检，进行初筛试验。 

（2）病毒分离 

应于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离，阳性率高，但需时间较长，不能做早期诊断。 

（3）病原特异性抗体检测 

发病早期血清中主要为IgM抗体，但持续时间较短；后期或恢复期抗体产生较多。以IgG为主，持续时间较长。因此，急性期特异性IgM测定有早期诊断价值；急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测4倍以上增高或降低，对诊断有重要意义。 

（4）细菌或病毒核酸检测 

应用杂交或PCR技术，通过检测病原体特异性核酸（RNA或DNA）来发现相关的细菌或病毒，此法灵敏，可进行微量检测。 

（5）其他试验 

鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断。

小儿肺炎的病因病理

1.病因肺炎的病因主要为感染因素和非感染因素。(1)感染因素常见的病原微生物为细菌和病毒。发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。此外，临床上小儿肺炎病毒与细菌混合感染者并不少见。

(2)非感染因素常见有吸人性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎等。

2.发病机制病原体常由呼吸道入侵，少数经血行人肺。当炎症蔓延到细支气管和肺泡时，支气管黏膜充血、水肿，管腔变窄，导致通气功能障碍;肺泡壁充血水肿，炎性分泌物增多，导致换气功能障碍。通气不足引起缺氧和C02潴留，导致Pa02降低和PaC02增高;换气功能障碍主要引起缺氧，导致Pa02降低，为代偿缺氧状态。患儿呼吸频率加快，呼吸深度加强，呼吸辅助肌参与活动，出现鼻翼煽动和三凹征，同时心率也加快。

3.病理支气管肺炎的病理变化，以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物，形成点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不张或肺气肿。不同病原所致的肺炎病理变化不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主;病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎，以广泛的出血性坏死、多发性小脓肿为特点。

小儿肺炎的临床表现

1.症状　起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。发热热型不定，多为不规则发热，也可表现为弛张热或稽留热，新生儿及体弱儿可表现为不发热;咳嗽较频，早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色白或黄，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;气促多发生于发热、咳嗽之后，月龄<2个月，呼吸≥60次/分;月龄2～12个月，呼吸≥50次/分;1～5岁，呼吸≥40次/分。气促加重，可出现呼吸困难，表现为鼻翼煽动、点头呼吸、三凹征等。2.体征　肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音;若病灶融合，出现肺实变体征，则表现语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊仅可闻及呼吸音粗糙或减低，病程中亦可出现细湿啰音或哮鸣音。

2.重症肺炎的表现主要有：

(1)循环系统　常见心肌炎和心力衰竭。重症革兰阴性杆菌感染还可发生微循环衰竭。

(2)神经系统　常见烦躁不安、嗜睡，或两者交替出现。继而出现昏迷，惊厥，前囟隆起，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝或消失及有脑膜刺激征。

(3)消化系统　常见食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等。重症肺炎可见中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时致使膈肌上升，压迫胸部，使呼吸困难加重。

3.主要并发症早期正确治疗者并发症很少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。细菌性肺炎最易出现的并发症为脓胸、脓气胸及肺大泡。

小儿肺炎的诊断

诊断根据临床有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中、细湿啰音，一般不难诊断。胸片有斑片影，可协助诊断。确诊后，应进一步判断病情的轻重，有无并发症，并作病原学诊断，以指导治疗和评估预后。

小儿肺炎的预防与调护

1.预防

(1)积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。

(2)加强营养，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。

(3)预防并发症及继发感染。已患肺炎的婴幼儿抵抗力低，在病房中应将不同病原体肺炎患儿分室居住。恢复期及新人院的患儿应尽量分开。医务人员接触木同患儿时，要注意消毒隔离操作。

2.调护

(1)保持室内空气流通，室温以l8oC～20oC为宜，相对湿度60%.

(2)呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。

(3)咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部，伴呕吐时应防止呕吐物吸人气管。

(4)重症肺炎患儿要加强巡视，监测血压、心率等，密切观察病情变化。

【例题】

男孩，7岁。发热6天，咳嗽5天。

患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽，到医院就诊，化验血常规WBC 6.0 x 109／L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为“上呼吸道感染”。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5~40℃，咳嗽逐渐加重，有痰，咳嗽时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影，为进一步检查收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种，平素无偏食，家族中无类似发热患者。

查体：T 39.5℃，P 130次／分，R 32次／分，BP 90/60mmHg。急性病容，皮肤未见出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈项软，Kernig征（-），Babinski征（-）。

实验室检查：血常规：Hb 126g／L，RBC 4.0 x 109／L，WBC 9.0 x 109／L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，Plt 305 x 109／L。C反应蛋白（CRP）56mg／L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上

评分标准（总分22分）

1．初步诊断（4分）

肺炎支原体肺炎（4分）（仅答“社区获得性肺炎”或“肺炎”可得3.5分）。

2．诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

①学龄前儿童，急性起病，病程6天（1分）；

②主要症状：发热、咳嗽、咳痰（1分）；

③肺部体征不明显（0.5分）；

④胸部X线片示右肺中叶片状浸润阴影（1分）；

⑤化验血WBC总数正常，中性粒细胞比例高，CRP高（1分）；

⑥阿莫西林治疗无效（0.5分）。

3．鉴别诊断（4分）

①支气管炎（1分）；②病毒性肺炎（1分）；③细菌性或真菌性肺炎（1分）；④肺结核（1分）。

4．进一步检查（5分）

①血沉检查或痰细菌培养（1分）；②肺炎支原体抗体检查（2分）；③血生化检查（1分）；④必要时行胸部CT或支气管镜检查（1分）。

5．治疗原则（4分）

①病原治疗：首选大环内酯类（1.5分）。

②对症治疗：降温、化痰、雾化（1.5分）。

③一般治疗：合理饮食，注意隔离以防交叉感染（0.5分）。

④并发症治疗：如有肝脏或心脏损害，给予相应治疗（0.5分）。