预防医学第四单元临床预防服务讲义

第一节　临床预防服务的概述

　　一、临床预防服务概念 
　　1.临床预防服务（clinical preventive service）定义
　　是指由医务人员在临床场所对健康者和无症状“患者”的健康危险因素进行评价，实施个性化的预防干预措施来预防疾病和促进健康（无症状“患者”：高危人群）。
　　2.健康管理（health management）定义
　　是指对服务对象的健康危险因素进行全面、系统和针对性地调查、评估并进行干预，减少健康危险因素的威胁、早期发现并及时治疗疾病、对所患的疾病进行有效地治疗和预防并发症的发生，从而经济有效地避免早亡和提高生活质量的过程。
　　3.临床预防服务的内容
　　（1）健康咨询：
　　（2）健康筛检：
　　（3）免疫接种：
　　（4）化学预防：指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。
　　4.临床预防服务的意义
　　能有效地调动个人改善不良行为与生活方式的积极性和主动性，患者对医务人员的建议也有较大的依从性；及时有针对性地提出预防保健的建议，纠正不良的健康行为、早期发现疾病并及时治疗，改善患者生活质量并延长寿命。
　　5.实施临床预防服务的原则
　　①重视危险因素的收集
　　②医患双方共同决策
　　③以健康咨询与教育为先导
　　④合理选择健康筛检的内容
　　⑤根据不同年龄性别的特点开展针对性的临床预防服务。

　　二、健康危险因素评估
　　1.健康危险因素评估的概念（health risk assessment）
　　是指从健康信息咨询或调查、体检和实验室检查等过程中收集各种与健康相关的危险因素信息，对未来的健康风险进行预测、并为开展干预提供依据。
　　2.健康危险因素收集
　　危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素。如不健康的行为（如吸烟）、疾病家族史、暴露于不良的环境以及有关的职业、血压、血清胆固醇浓度过高、超重、心电图异常、过去病史等。健康危险因素收集就是收集这些危险因素的过程。
　　3.危险度评估
　　是根据所收集到健康危险因素，对个人健康状况及未来患病和（或）死亡危险性可能性的量化估计。
　　Y（患病风险）＝ f（ f1X1+ f2X2+ f3X3 …） 危险因素

　　三、健康维护计划的制订与实施
　　1.健康维护计烟概念
　　健康维护计划（health maintenance schedule）是指在特定的时期内，依据患者的年龄、性别以及具体的危险因素等而计划进行的一系列干预措施。具体包括：做什么、间隔多久、何时做等。
　　2.健康维护计划制定的原则
　　①根据危险度评估结果找出最主要的危险因素进行干预；
　　②结合具体情况、资源的可用性和实施的可行性，选择合适的的干预措施；
　　③计划的制定应与"患者"共同商量确定
　　④制定行为改变的目标要切实可行，应该从小而简单开始
　　3.健康维护计划的实施
　　首先是建立健康维护流程表，在此基础上，制定某项健康危险因素干预行动计划。在实施过程中，需要加强健康维护的随访，跟踪"患者"执行计划的情况以及感受和要求，以便及时发现问题。
　　 

第二节　健康相关行为干预

　　一、行为及其与健康的关系
　　1.行为的概念
　　人的行为是指具有认知、思维能力、情感、意志等心理活动的人，对内外环境因素作出的能动反应。人的行为由如下5个基本要素组成：
　　行为主体一人
　　行为客体一行为的目标
　　行为环境一主体与客体发生联系的客观环境
　　行为手段一主体作用于客体所应用的工具或使用的方法
　　行为结果一主体预期的行为与实际完成行为至今的符合程度
　　2.行为与健康的关系
　　国内外的研究均显示，行为与生活方式因素在疾病的发生发展中占据了突出地位。世界卫生组织2002年估计，全球三分之一以上的死亡可归因于吸烟、酗酒、不健康饮食等十种行为危险因素。
　　3.健康相关行为（health-related behavior）
　　指任何与疾病预防、增进健康、维护健康及恢复健康相关的行动。

　　二、健康行为改变的理论及影响健康行为的因素
　　1.“知信行”模式
　　 知信行是知识、信念和行为的简称，健康教育的知-信-行（Knowledge, Attitude, Belief, and Practice, KABP或KAP）模式认为：健康知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力。
　　知-信-行理论可以简单地表示为：
　　
　　知识、信念与态度、行为之间存在着因果关系，但有了前者并不是一定导致后者。行为改变是目标，若要改变行为，必须有相关的知识作基础，以信念作为动力。知识是行为改变的必要条件，但不是充分条件，只有对知识进行积极的思考，才有可能逐步上升为信念，产生行为动机。在健康教育促使人们形成健康行为或改变危害健康行为的实践中，常常遇到“知而不信”、“信而不行”的情况。
　　2.健康信念模式
　　用于解释人们的预防保健行为，特别是分析哪些因素影响人们遵从医学建议的行为。它认为人们要接受医生的建议而采取某种有益健康的行为或放弃某种危害健康的行为，需要具有以下几方面的认识。
　　（1）知觉到某种疾病或危险因素的威胁，并迸一步认识到问题的严重性。
　　（2）对采取某种行为或放弃某种行为的结果的估计。
　　（3）效能期待：也称为自我效能，指对自己实施和放弃某行为的能力的自信。
　　3.行为改变阶段模式（stages of change model） 包括行为变化阶段和变化过程两部分。
　　（1）行为变化阶段有以下5个阶段：无转变打算阶段；打算转变阶段；转变准备阶段；行动阶段；行为维持阶段。
　　（2）变化过程（the processes of change）：该模式认为行为改变中的心理活动包括了认知层面及行为层面。
　　4.社会认知理论认为：个体在特定的社会情境中，并不是简单地接受刺激，而是把外界刺激组织成简要的、有意义的形式，并把已有经验运用于要加以解释的对象，在此基础上才决定行为方式。
　　社会认知理论的主要内容。
　　1）交互作用：包括环境和个人特性的双向作用与环境和人的行为之间的双向交互作用。
　　2）观察学习：个体通过观察来学习，了解社会环境，进而形成行为。
　　3）情感：情感的控制也是行为形成和转变的重要因素。在行为形成和改变的过程中会出现一些情感性问题，这种情感干扰因不同的人，在不同的文化环境中有很大不同。
　　4）环境：环境要通过人的主观意识起作用。当人们意识到环境提供了采取某类行为的机会时，人们可能克服障碍而形成该行为。
　　5.格林模式又称为PRECEDE-PROCEED模式，由Lawrence Green和Marshall Kreuter创立。PRECEDE，是一个系统的计划制定过程；PROCEED是干预过程的要素。PRECEDE-PROCEED框架形成了一个完整的健康教育与健康促进的计划、实施、干预、评估的模式。
　　影响健康行为的因素
　　人的行为受到多种因素。包括个人因素、环境因素、他人因素。这些因素和水平间既存在相互联系又相互作用，即健康行为的生态模式。影响健康行为的因素概括地讲可分为如下三个方面：
　　（1）倾向因素（predisposing factors）：先于行为，是产生某种行为的主观动机、愿望，或是诱发某行为的因素。倾向因素包括知识、态度、信念和价值观，也可包括个人技巧。
　　（2）促成因素（enabling factors）：是指促使某种行为动机或愿望得以实现的因素，即实现某行为所必需的技术和资源。包括保健设施、医务人员、诊所、医疗费用、交通工具、个人保健技术。行政的重视与支持，法律政策等也可归结为促成因素。
　　 在健康教育过程中只强调目标人群主观的倾向因素而不为其创造客观的条件，行为和环境改变的目标是难以实现的。
　　（3）强化因素（reinforcing factors）：是激励行为维持、发展或减弱的因素。主要来自社会的支持、同伴的影响；领导、亲属以及保健人员的劝告和奖励，也包括对行为后果的感受。这种感受有社会效益型的，如受到社会的承认与赞扬；生理效益型的，如通过体育锻炼后感到食欲增强，舒适；心理效益型的，如改变精神面貌，增强自尊等。此外，强化因素也可以是实质性的奖励。

　　三、健康教育
　　健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，自愿采纳有利于健康行为、生活方式的教育活动与过程。
　　健康教育与卫生宣传：健康教育是有计划、有组织、有系统的教育活动；卫生宣传通常只指卫生知识的单向传播，其特点是：宣传对象比较泛化；不注重反馈信息和行为改变效果；往往带有“过分渲染”的色彩，主要实际效果侧重于改变人们知识结构和态度。

　　四、健康促进
　　1.健康促进的定义：健康促进是指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施，鼓励健康的行为，增强人们改进和处理自身健康问题的能力。包含了个人、群体行为以及政府行为（社会环境）改变三个方面。
　　2.健康促进的十个活动领域：①建立促进健康的公共政策；②创造健康支持环境；③加强社区行动；④发展个人技能；⑤调整卫生服务方向；
　　（⑥促进对健康的社会责任；⑦增加健康投资来解决健康和社会的不公平；⑧巩固和拓展健康的伙伴关系；⑨增强社区能力；⑩建立健康促进的有力保障）。
　　3.健康促进的三项基本策略
　　（1）倡导（advocacy）：是形成或捍卫一个理由的过程。健康促进中主要是要倡导政策支持、社会各界对健康措施的认同和卫生部门调整服务方向，激发社会关注和群众参与，从而创造有利健康的社会经济、文化与环境条件。
　　（2）增权（empowerment）：是帮助群众具备正确的观念、科学的知识、可行的技能，激发其朝向完全健康的潜力，使群众获得控制那些影响自身健康的决策和行动的能力的过程。
　　（3）协调（mediation）：是指让利益冲突各方围绕促进和保护健康而妥协的过程。
　　2.临床健康咨询的基本模式及原则
　　（1）健康咨询
　　（2）健康咨询的基本模式（“5A模式”）：五个基本的步骤：①评估（Ask/Assess）；②劝告（Advise；③达成共识（Agree，指根据患者的兴趣、能力共同设定一个改善健康/行为的目标）；④协助（Assist，为患者找出行动可能遇到的障碍，帮助确定正确的策略、解决问题的技巧及获得社会支持；⑤安排随访
　　（3）健康咨询的原则：①建立友好信赖关系；②鉴定需求；③调动参与；④保守秘密
　　 

第三节　吸烟的控制

　　（一）吸烟的主要危害
　　吸烟是一种成瘾性行为，它是慢性病的主要危险因素。吸烟可引起人的短期及长期健康危害，包括心脏病发作和脑卒中、肺癌和其他癌症（喉、口腔、咽、食道等）以及慢性阻塞性肺部疾患。吸烟孕妇的胎儿易发生早产和体重不足。吸烟不仅危害吸烟者本人，而且还殃及其周围的人。
　　（二）烟草使用的人群基本结构及预防与控制目标
　　烟草使用的人群基本结构是在一般人群中有不吸烟者、开始吸烟者、烟草使用依赖者，被动吸烟者以及由于烟草危害导致的疾病患者及死亡。因此，烟草预防与控制的主要策略和目的为：①减少不吸烟者被动吸烟的机会，保护不吸烟者；②消除吸烟的促动因素，阻止新烟民的产生；③提高戒烟率。最终目标是预防和控制因吸烟所致的疾病和早亡。
　　（三）控烟的有效策略及措施
　　1.减少被动吸烟的策略及措施 
　　在指定区域内禁止和限制吸烟的政策、规章制度和法律。
　　2.减少新吸烟者的策略及措施
　　（1）提高香烟的单位价格（政府立法提高烟草税）。
　　（2）大众媒体教育，通过长期、反复使用简要的信息进行宣传来提醒与敦促儿童与青少年远离烟草。
　　3.适合于社区戒烟的策略及措施
　　（1）提高香烟的单位价格（政府立法提高烟草税）。
　　（2）大众媒体教育，通过长期、反复使用简要的信息进行宣传来提醒与敦促吸烟者戒烟。
　　4.适合于卫生保健系统水平上开展戒烟的系统策略及措施（systems approaches）
　　（1）包括电话随访支持的多措施戒烟干预。
　　（2）包括利用标签等醒目标志督促卫生保健服务提供者劝阻吸烟的提醒系统、卫生保健服务提供者控烟培训及有或无患者健康教育等内容的多措施戒烟干预。
　　（3）每个医疗场所实施发现吸烟者及卫生保健服务提供者提醒系统。
　　（4）减少患者接受有效戒烟治疗的自付费用。
　　（5）临床医生提供戒烟治疗得到与治疗其他慢性病同样的补偿。
　　（6）制定临床医生必须开展戒烟服务（咨询、尼古丁替代疗法、戒烟课程）的规章制度并进行考核。
　　（7）提供培训、资源及反馈来促进卫生保健服务提供者进行戒烟干预。
　　（8）医院制定政策支持为住院患者提供戒烟服务。
　　（9）医保补偿戒烟治疗费用。
　　5.临床场所医生日常诊疗时的戒烟策略及措施 以“五A戒烟法”为主线，根据对求医者吸烟状况及戒烟意愿的评价将他们分为4种人并给予相应的干预策略及措施：①现吸烟并愿意尝试戒烟的人；②现吸烟但目前不愿尝试戒烟的人；③曾经吸烟现已戒烟的人；④从未吸过烟的人。根据所需时间、资源的多少，这些干预措施又可分为快速干预（brief in- tervention）及强化干预（intensive intervention）两大类。
　　 

第四节　体力活动促进

　　（一）静坐生活方式概念及其危害
　　1.静坐生活方式（physicat inactivity）的概念
　　2.静坐生活方式者如果同时又进食高能量膳食，最直接的后果就是引起体重增加及代谢紊乱，进而导致肥胖、血胆固醇及血糖水平升高。静坐生活方式是导致全球死亡的第八位主要危险因素，导致的疾病负担占全球疾病总负担的3%～4%。
　　（二）体力活动促进的策略及措施
　　1.体力活动（physical activity） “每个成年人在一周的每一天或绝大部分天内都应该有累计30分钟的中等强度的体力活动”。若以控制体重为目的，特别是对那些从事静坐职业者，则“一周的每一天都要有60分钟的体力活动”。
　　2.体力活动促进的策略及措施包括：（1）个人的健康行为改变
　　（2）社会、社区（学校、单位）策略
　　（3）环境及政策干预。
　　 

第五节　合理营养

　　（一）营养的基本概念
　　1.营养
　　2.营养素（nutrient）食物中所含的营养成分。食物的营养物质其化学性质或生理功能可分为6大类：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和水。
　　【习题】
　　人类所需要的营养素，按其化学性质或生理功能可分为
　　A.4大类
　　B.5大类
　　C.6大类
　　D.7大类
　　E.8大类

『正确答案』C
　　营养素的生理功能主要表现以下三个方面：
　　（1）提供能量。
　　（2）构成细胞组织，供给生长、发育和自我更新所需的材料。
　　（3）调节机体生理活动。
　　3.膳食营养素参考摄入量（dietary reference intakes，DRIs）是在每日膳食中营养素供给量基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值，包括：
　　（1）平均需要量（estimated average requirement，EAR）：指某一特定性别、年龄及生理状况群体中个体对某营养素需要量的平均值。
　　（2）推荐摄入量（recommended nutrition intake，RNI）：指可满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中97%～98%个体需要量的摄入水平，相当于传统的每日膳食中营养素供给量（RDA）。
　　（3）适宜摄入量（adequate intake，AI）：指通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。
　　（4）可耐受最高摄入量（tolerable upper intake level，UL）：指平均每日摄入营养素的最高限量。
　　【习题】
　　RNI表示的意思是
　　A.平均需要量
　　B.推荐摄入量
　　C.适宜摄入量
　　D.平均摄入量
　　E.可耐受最高摄入量

『正确答案』B
　　4.人体必需的营养素及能量
　　（1）蛋白质：衡量蛋白质利用率常用的评价指标有：
　　1）生物价（biological value，BV）：即蛋白质利用率，指食物蛋白质被消化吸收后在体内利用的程度。
　　2）氨基酸评分（amino acid score，AAS）：指被测食物蛋白质的必需氨基酸评分模式与推荐的理想模式或参考蛋白模式比较来反映蛋白质构成和利用率的关系。
　　3）蛋白质净利用率（net protein utilization，NPU）：是反映食物中蛋白质被利用程度的指标，即机体利用的蛋白质占食物中蛋白质的百分比，包含了食物蛋白质的消化和利用两个方面。
　　我国规定轻体力活动成年男子蛋白质推荐摄入量为75g／d，女子65g／d；按能量计算，成人蛋白质摄入占膳食总能量的10%～l2%，儿童青少年为12%～l4%。
　　（2）脂类（1ipids）：包括脂肪（fat）和类脂（lipoid）。脂类参考摄入量规定成年人脂肪AI为每日总能量的20%～30%。胆固醇摄入量不宜超过300mg/d。
　　（3）碳水化合物：正常成人膳食碳水化合物的AI为占膳食总能量的55%～65%。膳食纤维（dietary fiber）是指不能被人体利用的多糖。
　　【习题】
　　为了保证膳食中必需氨基酸的种类和数量，满足人体需要，
　　膳食中优质蛋白应占蛋白质总量的
　　A.60%～70%
　　B.50%～70%
　　C.50%～60%
　　D.40%～60%
　　E.30%～50%

『正确答案』E
　　（4）能量：成人的能量消耗主要包括基础代谢（bas- al metabolism）、体力活动和食物的热效应（thermie effect of food，TEF）3方面。轻体力劳动男性2400kcal／d，女性2100kcal／d。
　　（5）矿物质；包括无机盐（常量元素、宏量元素）与微量元素。
　　（6）维生素：指维持机体正常代谢和生理功能所必需的一类低分子有机化合物。
　　（二）营养失衡
　　营养失去平衡可产生营养不良，营养不良（malnutrition）是指由于一种或一种以上营养素的缺乏或过剩所造成的机体健康异常或疾病状态。营养不良包括两种表现，即营养缺乏（nutrition deficiency）和营养过剩（nutrition excess）。
　　1.营养缺乏病：由于营养素摄入不足所导致的疾病。目前世界上流行四大营养缺乏病是：蛋白质一能量营养不良、缺铁性贫血、碘缺乏病、维生素A缺乏病。其他常见营养缺乏病还有钙、维生素D缺乏引起的佝偻病，维生素B1缺乏可以引起脚气病，维生素C缺乏可以引起坏血病。
　　2.营养过剩性疾病：如肥胖症、高血脂、冠心病、糖尿病等。一些营养素摄入不合理还与一些肿瘤的发病有关，如脂肪摄入过多与乳腺癌、结肠癌。此外，维生素A、D摄入过多，可造成维生素A、D中毒。
　　3.营养状况评价： 
　　（1）体质指数（body mass index，BMI）：是评价18岁以上成人群体营养状况的常用指标。
　　计算公式为：BMI=体重（kg）／[身高（m）]2。中国成人判断超重和肥胖程度的界限值，BMI< 18.5是体重过低，l8.5～23.9为体重正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。
　　（2）皮褶厚度与上臂围
　　（3）腰围：是临床上估计患者腹部脂肪过多的最简单的和实用的指标。男性腰围≥85cm、女性≥80cm患肥胖相关疾病的危险性增加。
　　（三）合理膳食指导 
　　1.合理营养（rational nutrition）指平衡而全面的营养。合理营养包括两方面内容：一方面为满足机体对各种营养素及能量的需要；另一方面为各营养素之间比例要适宜。
　　2.合理膳食也称为平衡膳食（balanced diet），指膳食所提供的能量及营养素在数量上能满足不同生理条件、不同劳动条件下用膳者的要求，并且膳食中各种营养素之间比例适宜的膳食。合理营养是通过合理膳食来实现的。
　　3.平衡膳食的基本要求
　　4.膳食指南
　　《中国居民膳食指南》基本原则共有十条：①食物多样，谷类为主，粗细搭配；②多吃蔬菜、水果和薯类；③每天吃奶类、大豆或其制品；④吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉；⑤减少烹调油；⑥食不过量，天天运动，保持健康体重；⑦三餐分配要合理，零食要适当；⑧每天足量饮水，合理选择饮料；⑨如饮酒应限量；⑩吃新鲜卫生的食物。
　　5.中国居民平衡膳食宝塔
　　
　　6.特殊人群营养指导
　　（1）孕妇的膳食原则
　　1）孕早期膳食要点：妊娠早期的膳食应以清淡、易消化，口感好为主要原则。
　　2）孕中期膳食要点：①补充充足的能量；②注意铁的补充；③保证充足的鱼、禽、蛋、瘦肉和奶的供给。
　　3）孕末期膳食要点：注意增加钙的补充；保证适宜的体重增长；保证充足的鱼、禽、蛋、瘦肉和奶的供给。妊娠后半期若出现水肿，应限制含盐分多的食物。
　　（2）哺乳期的膳食原则
　　1）产褥期膳食：正常分娩后产妇可进食适量、易消化的半流质食物。
　　2）哺乳期的膳食： 
　　（3）婴幼儿的喂养原则；婴儿喂养方法分为母乳喂养、人工喂养和混合喂养，其中以母乳喂养为最佳。
　　（4）老年人膳食原则：①饮食多样化，食物搭配合理，宜吃软食；少食多餐，忌暴饮暴食；②主食中包括一定量的粗粮、杂粮；③每天饮用牛奶或食用奶制品；④吃大豆或其制品；⑤适量食用动物性食品；⑥多吃蔬菜、水果；⑦饮食清淡、少盐。
　　【习题】
　　中国居民平衡膳食宝塔中建议，每天油脂类的摄入量不应超过
　　A.20克
　　B.25克
　　C.30克
　　D.40克
　　E.50克

『正确答案』B