血液系统第一单元贫血讲义

  第一节　贫血概论 

一、诊断标准
　　贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb）；红细胞计数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。
　　我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb<120g／L，成年女性（非妊娠）Hb<110g／L，孕妇Hb<100g／L即为贫血。

　　二、分类
　　（一）按红细胞形态特点分类
　　  见表2-7-1-1。

      表2-7-1-1　贫血的细胞学分类 

　　（二）按贫血严重度分类
　　见表2-7-1-2。

　　（三）按贫血骨髓增生程度分类
　　分为增生不良性贫血（再生障碍性贫血）和增生性贫血（除再生障碍性贫血以外的贫血）。
　　（四）按贫血发病机制和病因分类
　　1.红细胞生成减少性贫血
　　（1）造血干细胞异常所致贫血:包括再生障碍性贫血、先天性红细胞生成异常性贫血、骨髓增生异常综合征及各种白血病。
　　（2）造血调节异常所致贫血:骨髓基质细胞受损引起的骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症及大理石病；T淋巴细胞功能亢进所致的再生障碍性贫血和B淋巴细胞功能亢进的免疫相关性全血细胞减少；EP0生成不足的肾功能不全及慢性病贫血；造血细胞凋亡亢进的阵发性血红蛋白尿（PNH）。
　　（3）造血原料不足或利用障碍所致贫血:如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血。
　　2.红细胞破坏过多贫血:溶血性贫血。
　　3.失血性贫血。

　　三、临床表现及病理生理基础
　　（一）神经系统
　　头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠、多梦、视物模糊、记忆力减退、注意力不集中。
　　（二）皮肤粘膜
　　苍白。
　　（三）呼吸系统
　　加快加深、气促甚至端坐呼吸。
　　（四）循环系统
　　心率加快、心悸。
　　（五）消化系统
　　消化不良、腹部胀满、食欲减低、排便规律和粪便形状的改变，缺铁性贫血可有吞咽异物感，钩虫病引起的缺铁性贫血可有异嗜症，巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌等。
　　贫血的临床表现和5个因素有关：贫血的病因，贫血导致血液携氧能力下降的程度，贫血时血容量下降的程度，发生贫血的速度和血液、循环、呼吸等系统对贫血的代偿和耐受能力。

　　四、诊断步骤
　　（一）详细的了解病史及全面的体检
　　（二）实验室检查
　　血常规、骨髓检查和贫血的发病机制检查。
　　实验室检查目的是确定贫血程度和贫血类型，例如：
　　1.血红蛋白及红细胞计数是确定贫血的可靠指标。
　　2.外周血涂片检查可对贫血的性质、类型提供诊断线索。
　　3.网织红细胞计数可以帮助了解红细胞的增生情况以及作为贫血疗效的早期指标。
　　4.骨髓检查

　　五、治疗原则、输血指征及注意事项
　　（一）对症治疗
　　重度贫血患者、老年、合并心肺功能不全的患者和急性大量失血的病人需要输血；
　　（二）对因治疗
　　针对贫血发病机制的治疗。
　　【历年经典试题解析】
　　诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度低于
　　A.140g／L
　　B.130g／L
　　C.120g／L
　　D.110g／L
　　E.100g／L

『正确答案』D 　　贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。我国贫血的诊断标准是在海平面地区，成年男性血红蛋白<120g／L，成年女性（非妊娠）血红蛋白<110g／L，孕妇血红蛋白<100g／L。（2004）

第二节　缺铁性贫血 

一、铁缺乏症的概念
　　铁缺乏症包括以下几个阶段：当机体对铁的需求与供给失衡导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血。
　　
　　二、铁代谢
　　正常人每日从食物中吸收1～1.5mg铁，吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后运送到组织。再与转铁蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血红蛋白。多余的铁以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存。铁主要通过粪便排出。

　　三、病因及发病机制
　　（一）需铁量增加而铁摄入不足
　　多见于婴幼儿、青少年、孕妇及哺乳期妇女。
　　（二）铁吸收障碍
　　胃大部切除术后及胃肠功能紊乱。
　　（三）铁丢失过多
　　慢性胃肠道失血、月经过多、咯血和肺泡出血、血红蛋白尿及其他。

　　四、临床表现
　　1.缺铁原发病的表现。
　　2.贫血的表现 见贫血概述。
　　3.组织缺铁表现 精神行为异常，异食癖；体力耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；吞咽困难；毛发于枯脱落；皮肤干燥；指甲脆薄易裂；重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。

　　五、实验室检查
　　（一）血象
　　呈小细胞低色素性贫血。红细胞体积小，中心淡染区扩大。平均红细胞体积（MCV）低于80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于32%。
　　（二）骨髓象
　　增生活跃或明显活跃；粒系统和巨核系统正常，以红系为主，幼红细胞增多，红系中晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质密、胞质少，边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现，即所谓的“核老幼浆”现象。
　　（三）铁代谢
　　血清铁<8.95μmol／L，总铁结合力升高，大于64.4μmol／L，转铁蛋白饱和度降低，于15%；血清铁蛋白低于12μg／L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。
　　（四）红细胞内卟啉代谢
　　游离原卟啉大于0.9μmol／l。

　　六、鉴别诊断
　　缺铁性贫血必须与如下4种小细胞贫血进行鉴别：铁粒幼细胞性贫血、转铁蛋白缺乏症、海洋性贫血和慢性病性贫血。

　　七、补铁治疗的原则和方法
　　1.找到病因，去除病因。
　　2.补铁治疗: 首选口服铁剂。如硫酸亚铁0.3g，每日3次；或右旋糖酐铁50mg，每日2～3次。餐后服用胃肠道反应小易耐受，与维生素C同服可加强铁的吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始治疗后5～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4～6个月，待铁蛋白恢复正常后开始停药。
　　若口服铁剂不能耐受，有胃肠道铁剂吸收障碍，则可用铁剂肌内注射，右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂，总需要量=（需要达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度）×0.33×患者体重（kg）。

第三节　再生障碍性

一、分型
　　分为重型再生障碍性贫血（SAA）及非重型再生障碍性贫血（NSAA）。国内将再障分为急性再障（亦称重型再障Ⅰ型）和慢性再障。慢性再障病程中如病情恶化加重，则称为重型再障（Ⅱ型）。

　　二、病因及发病机制
　　（一）病因
　　发病原因不明确，可能为
　　1.化学因素：氯霉素、苯。
　　2.物理因素：放射线干扰DNA合成，干细胞数量减少、造血微环境紊乱。
　　3.生物因素：肝炎病毒、微小病毒B19。
　　（二）发病机制
　　1.造血干细胞内在的缺陷：CD34+细胞中具有自我更新能力及长期培养起始的细胞（LTCIC）明显减少或缺如。
　　2.造血微环境异常：骨髓脂肪化、各类造血调控因子明显不同于正常人。
　　3.异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞：T细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系。

　　三、临床表现及实验室检查
　　（一）临床表现
　　1.重型再生障碍性贫血（SAA） 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。
　　（1）快速进展的贫血：苍白、乏力、头昏、心悸、气短等。
　　（2）感染、发热：难以控制，呼吸道为重，全身系统均可。
　　（3）广泛出血：皮肤、粘膜、内脏，颅内出血危及生命。
　　2.非重型再生障碍性贫血（NSAA） 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。
　　（二）实验室检查
　　1.血象:全血细胞减少，网织红细胞减少。
　　2.骨髓象 多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低；粒系及红系细胞减少；淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多；巨核细胞很难找到或缺如。
　　3.免疫功能检查:CD4+：CD8+细胞比值减低，Th1：Th2细胞比值增高。
　　重型再障的血象标准是（具备3项中2项）：
　　（1）网织红细胞<0.01，绝对值<15×109／L。
　　（2）中性粒细胞绝对值<0.5×109／L。
　　（3）血小板<20×109／L。

　　四、鉴别诊断
　　（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
　　酸溶血试验（Ham）试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验（Rous试验）均为阳性。中性粒细胞碱性磷酶活力正常或降低，临床上常有反复发作的血红蛋白尿（酱油色尿）及黄疸、脾大。
　　（二）骨髓增生异常综合征（MDS）
　　血象呈现一项或两项减少，不一定是全血细胞减少。红系巨幼变，核质发育不平衡，骨髓象呈现增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象，为本病明显特征。
　　（三）恶性组织细胞病
　　多有高热，出血严重，晚期可有肝大、黄疸。骨髓中有异常的组织细胞。

　　五、治疗
　　（一）支持治疗
　　预防感染、避免出血、杜绝对血小板和骨髓有损伤的药物及必要的心理治疗。对症治疗包括纠正贫血，如输血；控制出血，用止血药及输注血小板；控制感染先用广谱抗生素，待细菌培养和药敏结果出来后再更换敏感窄谱的抗生素；再生障碍性贫血常合并肝损害，需要适当护肝治疗。
　　（二）针对发病机制的治疗
　　1.免疫抑制治疗：抗淋巴／胸腺细胞球蛋白（ALG／ATG），主要用于SAA；环孢素，适用于全部AA。
　　2.促造血治疗：包括雄激素、造血生长因子和造血干细胞移植。
　　【历年经典试题解析】
　　男，44岁，头晕、乏力、面色苍白3年。巩膜轻度黄染，脾肋下2cm。血红蛋白56g／L，红细胞1.8 ×1012／L，白细胞2.2x109，血小板32×109/L，骨髓增生减低，红系增生，以中、晚幼红为主，尿Rous试验（+），Ham试验（+）。首先考虑
　　A.缺铁性贫血
　　B.巨幼细胞贫血
　　C.再生障碍性贫血
　　D.阵发性睡眠性血红蛋白尿E.自身免疫性溶血性

『正确答案』D
『答案解析』阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）的典型患者有血红蛋白尿发作。不典型者无血红蛋白尿发作，呈全血细胞减少，骨髓增生减低。但动态随访，可以发现PNH造血克隆，酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒因子溶血试验和微量补体溶血敏感试验可呈

第四节　溶血性贫血 

一、发病机制分类
　　（一）红细胞内异常引起的溶血性贫血
　　1.红细胞膜异常：如遗传性球形细胞增多症，系红细胞支架异常；阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），系克隆性疾病，因红细胞膜蛋白结构异常，红细胞对补体敏感而溶破。
　　2.红细胞酶的异常：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷症，系红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性酶缺陷，G6PD酶活性减低后，还原型辅酶Ⅱ（NADPH）减少，还原型谷光甘肽缺乏，由于红细胞不能形成足够的还原物质，一旦遇有氧化剂等因素，易发生溶血。因进食蚕豆后引起急性溶血称蚕豆病，因药物诱发的溶血称伯氨喹啉型药物溶血性贫血，也可因感染诱发溶血或表现为新生儿黄疸。
　　3.血红蛋白的异常：为一组遗传性疾病。因珠蛋白肽链合成量的不正常引起的称海洋性贫血（又称地中海贫血），β链基因缺陷导致β链合成减少或缺乏，称β海洋性贫血；α链基因缺陷导致α链合成减少或缺乏，称α海洋性贫血。
　　（二）红细胞外异常引起的溶血性贫血
　　1.免疫因素：自身免疫性溶血性贫血、血型不符的输血反应、新生儿同种免疫溶血病、药物免疫性溶血性贫血。
　　2.感染因素：见于疟疾、传染性单核细胞增多症及支原体肺炎等。
　　3.化学因素：苯肼、砷化氢、蛇毒、药物等。
　　4.物理与机械因素：大面积烧伤、人造心脏瓣膜、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿等。
　　5.其他：脾功能亢进等。

　　二、临床表现
　　（一）急性溶血
　　常起病急骤。短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。主要是RBC大量破坏，分解产物对机体毒性作用所致。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭，如溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾衰。
　　（二）慢性溶血
　　起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征，由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。

　　三、诊断步骤
　　（一）诊断
　　临床表现（症状+体征）+实验室检查可确诊。
　　（二）鉴别诊断
　　确定溶血性贫血的原因，可参考以下几点：
　　1.如有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史，一般病因诊断较易肯定。
　　2.抗人球蛋白试验阳性者，应考虑免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。
　　3.抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红细胞，患者很可能为遗传性球形细胞增多症，可进一步检查红细胞渗透性脆性试验及自体溶血试验。
　　4.周围血片发现有特殊红细胞畸形者，如椭圆形细胞、大量红细胞碎片、靶形及低色素细胞，可相应考虑遗传性椭圆形细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及海洋性贫血，并进行有关的各项检查以肯定之。
　　5.患者无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性，可进行血红蛋白电泳以除外血红蛋白病及高铁血红蛋白还原试验以除外红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。
　　6.有血红蛋白尿者要作酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能。

　　四、溶血的实验室检查
　　高胆红素血症（游离胆红素升高）、粪胆原排出增多、尿胆原排出增多均提示血管外溶血RBC破坏。
　　血红蛋白血症、血清结合珠蛋白降低、血清游离Hb↑、血红蛋白尿、含铁血黄素尿均提示血管内溶血RBC破坏。

　　五、溶血性贫血病因的实验室检查
　　（一）骨髓幼红细胞代偿性增生
　　表现为：网织红细胞增多、周围血液中出现幼红细胞（主要是晚幼红细胞）、血中大量RBC增多，骨髓幼红细胞增生。
　　（二）红细胞寿命缩短的实验室检查
　　红细胞失去正常双面凹盘正常形态，而出现球形、棘形、靶形、口形、镰形等、吞噬红细胞现象及自身凝集反应、海因（Heinz）小体、红细胞渗透性脆性增加、（红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标），均提示RBC寿命缩短。

　　六、自身免疫性溶血性贫血的分型及治疗原则
　　（一）分型
　　分为温抗体型和冷抗体型两种。
　　（二）治疗原则
　　1.去除病因：尽量避免肯定的化学，物理因素。
　　2.药物治疗：糖皮质激素，可有效，免疫抑制剂如环孢素，环磷酰胺等。
　　3.输血指征：宜从严掌握。
　　4.脾切除术。

　　七、溶血性贫血脾切除治疗的指征
　　对遗传性球形细胞增多症最有价值，主要适用于异常RBC在脾破坏者。
　　【历年经典试题解析】
　　血型不合输血后，患者出现严重溶血反应，实验室检查的重要依据是
　　A.含铁血黄素尿 
　　B.血尿
　　C.血红蛋白尿 
　　D.网织红细胞增高
　　E.尿胆原（+）

『正确答案』C
『答案解析』急性溶血发应，大量红细胞破坏，形成大量的血红蛋白，导致尿中的血红蛋白和尿胆原同时增高，出现血红蛋白尿（尿酱油色）。