心血管系统第一单元心力衰竭讲义

总论：考核重点、难点
　　心衰　　
　　心律失常　
　　冠心病　　
　　高血压　　
　　瓣膜病　　
　　心肌心包病　　
　　休克
　　外周血管病
　　感染心内膜炎
　　心脏猝死
　　分值比重7%--9%
　　失分比例在专业综合部分位列前茅

　　总论：内容特点
　　· 复杂
　　· 抽象
　　· 易混淆
　　
　　应对之道
　　· 加深理解---形象化，具体化，生活化
　　· 强化记忆---构建知识网络
　　· 训练技巧---经典考题实战训练
　　我们的第一步：认识心脏
　　· 心脏的内部结构
　　· 心脏外部连接的管道
　　

　　心脏结构重点小结
　　1.左心与右心
　　左心：主泵----长途运输---身体各个脏器
　　右心：辅泵-----短途运输---肺
　　2.关于瓣膜：
　　出口---主动脉瓣，肺动脉瓣
　　入口---二尖瓣，三尖瓣
　　3.连接管道：
　　流出---主动脉，肺动脉
　　回心---肺静脉，腔静脉
　　

第一节　基本知识

心力衰竭 核心词：没有足够的心输出量
　　是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。
　　重点考核内容：
　　（1）病因：前负荷，后负荷
　　（2）心功能分级：killp与纽约分级
　　（3）心力衰竭的类型及临床表现：左心衰与右心衰
　　（4）治疗:洋地黄作用机制，适应证，中毒表现，中毒处理
　　（5）急性心力衰竭
　　病因：
　　心力衰竭的基本病因可分为：
　　（1）心肌损害：心肌炎、心肌病和冠心病等。
　　（2）后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。
　　（3）前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、贫血）。
　　负荷过重与心肌损害
　　心衰部分
　　前与后指心脏收缩前与后所需要克服的困难
　　负荷过重
　　①后---阻力
　　②前---血量
　　
　　后负荷增大的疾病
　　· 血压高：肺动脉，主动脉
　　· 出口窄：肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄
　　
　　前负荷过重包括疾病：
　　a机体本身血多（贫血，甲亢）
　　b异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）
　　
　　泵不干净，潴留
　　
　　泵不干净----潴留----前负荷
　　下列哪项引起右室压力负荷过重
　　A.三尖瓣关闭不全
　　B.肺动脉瓣关闭不全
　　C.静脉回流量增高
　　D.肺动脉高压
　　E.严重贫血

　　『正确答案』D

　　诱因
　　· 感染：排名第一的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此 
　　· 心律失常
　　· 治疗不当
　　心功能分级
　　· Killip----急性心梗
　　· 纽约-----除急性心梗以外的任何心脏病
　　Killip分级
　　Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；
　　Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜1／2肺野；
　　Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺野
　　Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。
　　
　　killip分级，心功能Ⅲ级指
　　A.未闻及肺部啰音和第三心音
　　B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野
　　C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺野（肺水肿）
　　D.肺部可闻及散在的哮鸣音
　　E.血压< 70/40mmHg

　　『正确答案』C 

　　纽约分级
　　· I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
　　Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
　　Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状。
　　Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
　　分级
　　纽约分级：记忆关键词
　　一级：日常不受限。一般活动不引起
　　▲二级：轻度受限。一般活动引起
　　▲三级：严重受限。小于一般活动
　　四级：不能活动。静息下发生
　　
　　一般活动
　　· 男性，60岁，冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为
　　A.心功能I级
　　B.心功能Ⅱ级
　　C.心功能Ⅲ级
　　D.心功能Ⅳ级
　　E.心功能0级伴老年性肺气肿

　　『正确答案』C 

第二节　慢性心衰

心衰类型及临床表现
　　（1）根据心脏的受损部位分类
　　1）左心衰竭主要是左心室搏出功能障碍
　　2）右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍
　　3）全心衰竭左、右心都发生衰竭称为全心衰竭，见于：①持久的左心衰竭可使右心负荷长期加重而导致右心衰竭；②心肌炎、心肌病等病变如发生于全心、亦可引起全心衰竭。
　　（2）根据发病的速度分类
　　1）急性心力衰竭发病急骤。心输出量急剧减少，机体来不及充分发挥代偿作用。　　
　　2）慢性心力衰竭较常见，病人长期处于一种持续的心力衰竭状态，并伴有静脉淤血和水肿。
　　左心衰-----肺淤血or体循环淤血？
　　右心衰-----肺淤血or体循环淤血？
　　心脏泵血机制-----理解临床表现
　　各个脏器、心脏、肺的三国演义
　　

　　心脏的循环模式图
　　
　　
　　临床表现
　　左心衰：核心词—肺淤血
　　A症状
　　1.呼吸困难：
　　劳力性：最早出现
　　端坐呼吸不能平卧：最具特点
　　夜间阵发性呼吸困难
　　2.咳痰、咯血←肺淤血，肺静脉压
　　（粉红色泡沫样痰---急性左心衰特有 ）
　　3.乏力，头晕，少尿←供给不足
　　B体征：肺底湿啰音，心大，奔马律
　　· 端坐呼吸不能平卧
　　· （卧位：回心血多，横隔上抬）
　　· 鉴别哮喘,心衰特有
　　· 急性左心衰—肺水肿--粉红色泡沫样痰
　　
　　（二）右心衰：核心词—体循环淤血
　　1.症状：
　　腹胀、食欲不振、恶心、呕吐
　　2.体征：
　　积液，水肿—低位
　　右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高 
　　颈静脉怒张—早期表现，具特征性
　　
　　
　　【例题】右心衰竭时产生水肿的始动因素是
　　A.毛细血管滤过压增高
　　B.毛细血管通透性增加
　　C.肾小球滤过率下降
　　D.血浆胶体渗透压降低
　　E.淋巴液回流障碍

　　『正确答案』A 

　　【例题】心力衰竭患者水肿通常首先出现在
　　A.眼睑
　　B.双手
　　C.颜面
　　D.身体最低部位
　　E.腹部

　　『正确答案』D 

　　【例题】右心衰竭时较早出现的临床表现是
　　A.上腹胀满
　　B.颈静脉充盈和怒张
　　C.肝大
　　D.对称性下肢凹陷性水肿
　　E.腹腔积液

　　『正确答案』B 

　　【例题】左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为
　　A.夜间呼吸困难
　　B.伴咳嗽
　　C.咳白色泡沫样痰
　　D.坐起时能够缓解呼吸困难
　　E.肺部干、湿性啰音

　　『正确答案』D 

　　（三）全心衰：左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻
　　
　　【例题】一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次／分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是
　　A.氨茶碱治疗有效
　　B.二尖瓣狭窄的程度减轻
　　C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭
　　D.合并了二尖瓣关闭不全
　　E.合并了主动脉瓣病变

　　『正确答案』C 

　　二、诊断
　　1.BNP
　　心衰—心房压↑---产生BNP
　　血浆心钠肽
　　①
 断或排除诊断心衰。
　　②
 心衰与哮喘鉴别。
　　③判断心衰严重程度。
　　2.胸片
　　
　　3.彩超。可定量（1）收缩功能：正常（LVEF） >50%，（2）舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E／A>1.2。
　　【例题】对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭
　　A.心电图
　　B.胸部X线检查
　　C.冠状动脉造影
　　D.血浆心钠肽水平
　　E.血浆肌钙蛋白水平

　　『正确答案』D 

　　三、鉴别诊断
　　左心衰竭引起呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘相鉴别，但若患者咯粉红色泡沫痰，则可诊断为心源性哮喘。右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病相鉴别。
　　鉴别哮喘
　　· ①病史（年龄;高血压，冠心病，心肌病，瓣膜病；）
　　· ②BNP
　　· ③体征：端坐呼吸

　　四、治疗
　　一般治疗
　　药物治疗：强心，利尿，扩血管
　　洋地黄最重要
　　（一）一般治疗
　　去除病因及诱因
　　休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床 
　　饮食：注意出入量（严重心力衰竭者24小时液体摄入量应＜1000～1500ml。）
　　（二）药物治疗——
　　强心药
　　· 1.洋地黄的药理
　　（1）正性肌力作用→适应症：心室扩大的慢性充血性心衰
　　
　　（2）电生理作用：一般剂量，抑制传导→减慢心室率大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常
　　· 特点：可快可慢
　　
　　
　　
　　【例题】女性，35岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，因慢性心力衰竭，每日服用地高辛0.125mg，10天前气促，水肿症状加重，心率120次／分，心律绝对不规则，首选的治疗是
　　A.静脉注射毛花苷丙
　　B.静脉注射呋塞米
　　C.直流电同步电复律
　　D.静脉滴注氨利酮
　　E.静脉滴注硝普钠

　　『正确答案』A 

　　【例题】一风湿性心脏瓣膜病患者，心率80次／分，心律不规整，肝肿大肋下3.0cm，下肢轻度水肿，优先选用哪一种药物治疗
　　A.毛花苷丙0. 8mg，静脉注射
　　B.呋塞米20mg，静脉注射
　　C.高流量吸氧
　　D.硝普钠25mg，静脉滴注
　　E.地高辛0. 25 mg，每日1次口服

　　『正确答案』B
　　评：心衰合并快速房颤首选洋地黄，慢速房颤时仍优选利尿剂 

　　2.洋地黄的剂型及使用
　　①口服：地高辛0.125-0.25mg维持量法（老年人，呼吸系统疾病慎用）血药浓度（1.0-2.0ng/ml）
　　②静脉：急性心衰或心衰加重时。西地兰（毛花甙丙）0.2-0.4mg静推
　　评：洋地黄容易中毒；缺氧缺钾易发生；
　　3.洋地黄中毒表现
　　①心律失常：可快，可慢，可快伴慢（最常见-室早；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞）
　　
　　（易混点）心电图特征性变化：鱼钩样改变仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒
　　②胃肠道：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐
　　③中枢神经：黄视，模糊，头痛、忧郁、无力、视力模糊
　　
　　【例题】下列哪一项与洋地黄中毒无关
　　A.恶心，呕吐　　　　　B.右束支传导阻滞
　　C.频发室性早搏　　　　D.Ⅲ度房室传导阻滞　　　E.黄视，绿视

　　『正确答案』B
　　评：对称处找答案；洋地黄影响房室结---房室传导阻滞 

　　【例题】风湿性心脏瓣膜病伴心力衰竭病人，服用地高辛治疗1周，前3日每天服用0. 5mg，后4日每天服用0. 25mg，现症状体征均明显改善，心率80次／分，心电图示ST段呈鱼钩样改变，目前正确的治疗措施就是
　　A.停用地高辛
　　B.减少地高辛用量
　　C.增加地高辛剂量
　　D.继续给予地高辛原剂量
　　E.改用每日静脉注射毛花苷丙0. 2mg

　　『正确答案』D 

　　
　　4.洋地黄中毒的处理:
　　a停药；
　　b快速时：用补钾、苯妥英钠、利多卡因;
　　c缓慢时：阿托品
　　
　　补钾：稳定心肌膜—劝一劝—稳定情绪
　　利多卡因、苯妥英钠：抑制异位冲动—拉一拉—避免冲突
　　阿托品：提高心率
　　【例题】治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是
　　A.维拉帕米和钾盐
　　B.胺碘酮和钾盐
　　C.苯妥英钠和钾盐
　　D.慢心律和钾盐
　　E.奎尼丁和钾盐

　　『正确答案』C 

　　【例题】女性，32岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全多年，长期服用地高辛维持量0. 25mg/d，近日感冒后呼吸困难加重，改用地高辛0. 5mg/d，共8天，入院心电图出现房速伴2：1房室传导阻滞，应采取的措施是
　　A.增加地高辛剂量
　　B.地高辛改为0.25mg，1日1次
　　C.维持地高辛用量，静脉滴注氯化钾
　　D.停用地高辛，加用苯妥英钠口服
　　E.减少地高辛用量，0.125mg/d

　　『正确答案』D 

　　【例题】一风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴快速房颤患者，地高辛0. 25mg/d，治疗1个月后出现哪种情况需立即停用洋地黄类药物
　　A.胸骨左缘3～4肋间出现舒张期隆隆样杂音
　　B.肺动脉瓣区舒张期吹风样杂音增强
　　C.夜间尿量增多
　　D.心电示ST段呈鱼钩样斜形下移
　　E.心率60次／分，节律规整

　　『正确答案』E
　　
　　评：1.复合考点难度大，出题者的最爱
　　2.房颤应该节律绝对不规整，突然规整了，此中必有文章
　　3.房颤变规整的原因：a，房颤转复窦律；b,房颤合并三度AVB。
　　4.逆向思维，直接命中答案
　　重要规律：房颤突然变规律，往往考的是三度AVB 

　　5.洋地黄禁忌
　　1.洋地黄中毒时禁用
　　2.预激综合征
　　3.二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综征
　　4.肥厚型心肌病
　　5.急性心肌梗死，尤其在最初24小时内

　　利尿剂：
　　①袢利尿剂：呋塞米（速尿），用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。（低钾）
　　②噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿塞），用法为25mg/次，1～3次/d；（高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低）
　　③保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），氨苯蝶啶用法具有保钾作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。长期应用可致高血钾，肾功能不全慎用。

　　扩血管药：
　　（1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/（kg/ min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过5μg/（kg/min）。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。急性左心衰适用
　　（2）硝酸酯类：主要扩张静脉。
　　（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率。

　　β-阻断剂
　　1.NYHA Ⅱ～Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β-阻断剂，且需终身使用。不太重的要用
　　2.NYHAⅣ级患者禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。应在在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上，加用β-阻断剂。心衰急性加重或重度心衰
　　3.用于心力衰竭治疗的β-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种
　　4.机制：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β－肾上腺素能受体。

第三节　急性心力衰竭

急性左心衰
　　· 病因
　　· 临床表现
　　· 治疗
　　（一）病因
　　1.急性心肌缺血 心肌损害
　　2.重症心肌炎
　　3.急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主动脉瓣）前负荷
　　4.严重高血压 后负荷
　　5.急性肺栓塞
　　6.持续性快速心律失常
　　（二）临床表现
　　1.突发极度的气急和焦虑
　　2.咯粉红色泡沫痰
　　3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀（血压开始时有一过性升高，随后下降）
　　4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音
　　5.可闻及S3，奔马律 
　　（三）治疗
　　1.病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
　　2.高流量氧气吸入　　
　　3.吗啡（使患者镇静、减少躁动所带来的额外心脏负担，同时具有小血管舒张功能而减轻心脏负荷）
　　4.呋塞米（速尿）静脉使用
　　5.硝普钠静脉使用
　　心衰重点小结：
　　· 前负荷与后负荷
　　· 左心衰与右心衰
　　· 心功能分级
　　· 治疗：强心
　　利尿，扩血管
　　洋地黄的特点
　　洋地黄剂型及使用
　　洋地黄适应症
　　洋地黄中毒表现及治疗