临床执业医师考试实践综合之咯血

（一）概述
咯血是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。咯血量较少时可仅为痰中带血，咯血量大时血液可以自口鼻涌出，一次达数百甚至上千毫升。24小时咯血量在l00ml以内为小量咯血，l00-500ml为中等量咯血，500m1以上（或一次咯血超过300mI）为大咯血。病变的严重程度与咯血量并不完全一致。
鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（呕血）都可能被误诊为咯血，因此首先要确定是否是咯血。大多数鼻腔出血会从前鼻孔流出，但是鼻后部出血会沿后鼻道流至咽部，引起患者咳嗽，将血液咳出而被误认为咯血。鼻咽镜检查可以明确诊断，或注意观察咽后壁可能会见到血液流下。口腔或咽部溃疡也可以出血。
呕血为上消化道出血，出血来源于食管、胃或十二指肠。呕血的出血量常较大。呕血和咯血的鉴别要点在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道症状，咯出的血多为鲜红色或暗红色，可混有痰液或泡沫，常常有喉部发痒的感觉；呕血则往往有恶心感，外观常常为咖啡色，可混有食物。

　　（二）常见病因、发生机制和临床特点
肺脏95%的血循环来自于肺动脉及其分支，5%来自支气管动脉，主要向气道和支撑结构供血。但是，大多数咯血来自于支气管循环，外伤、肉芽肿、钙化的淋巴结或肿瘤破坏肺动脉以及肺泡毛细血管的弥漫性病变是咯血的少见原因。
肺部疾病发生咯血的主要机制有：炎症或肿瘤侵犯支气管黏膜或病灶处的毛细血管，使得黏膜下血管破裂或毛细血管通透性增加，一般咯血量较小，如支气管炎、支气管肺癌；病变引起小动脉、动静脉瘘或曲张的黏膜下静脉破裂，往往表现为大咯血，如支气管扩张、空洞性肺结核；肺泡毛细血管广泛炎症所造成的血管破坏和通透性增加，可以引起弥漫性肺泡出血，表现为程度不同的咯血，严重时可以发生大咯血和呼吸衰竭。左心房压力急剧升高可以造成肺泡毛细血管静水压显著升高，引起严重的肺泡出血，如急性左心衰竭。

1.呼吸系统疾病
（1）支气管病变：炎症占咯血病因的80%-90%，急性或慢性支气管炎是咯血的常见原因。其他病因包括支气管扩张、支气管肺癌、支气管腺瘤、支气管结石、支气管异物、血管畸形等。吸入高温或有毒的烟雾会使支气管内壁黏膜坏死而发生咯血。
（2）肺部病变：各种原因所致的感染性肺病均可引起咯血，如肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺部真菌感染、寄生虫病等。肺结核约占咯血原因的20%。特发性肺泡出血多见于儿童。经常于月经期间出现的咯血，可能是子宫内膜异位症所致。胸部创伤可以引起咯血，如肋骨骨折刺破肺脏，或肺脏挫伤所致的支气管撕裂或断裂。肺血管病变，如肺栓塞、肺动脉高压等可引起咯血。
2.心血管疾病 二尖瓣狭窄常可致支气管静脉曲张破裂，是引起大咯血的主要原因之一。其他心脏疾病引起左心衰竭时，都可能引起咯血。主动脉瘤破裂至支气管是引起致命性大咯血的少见原因。
3.血液系统疾病 有全身出血倾向的疾病，如血小板减少性紫癜和白血病等很少引起咯血，但是一旦发生咯血，就可能演变为大咯血，或伴发其他内脏和皮肤的严重出血。
4.其他 系统性疾病累及肺脏引起咯血主要见于血管炎，包括大动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞病、抗肾小球基底膜病和原发性小血管炎等多种疾病。
患者发生咯血时往往会有恐惧感。事实上，一般小量到中等量咯血大多可以自行终止。即使是大咯血患者一般也可以将呼吸道内的出血咯出，但在体质虚弱的患者则容易发生窒息。