神经精神系统第九单元脑疝讲义

第一节　小脑幕切迹疝

一、解剖学基础
　　颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔，幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与颞叶的钩回、海马回相邻。发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂。当小脑幕上一侧压力增高时，颞叶的沟回移位，疝入脚间池，则形成小脑幕切迹疝。
　　大脑脚主要由锥体束组成。动眼神经支配眼内肌和眼外肌，故小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚和动眼神经，造成：1.同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和体征。中脑急性受压， 发生变形、水肿、缺血，甚至出血，脑干内。2.网状结构上行激活系统受损，产生不同程度的意识障碍。

　　二、临床表现
　　1.颅内压增高 剧烈头痛、频繁呕吐。
　　2.意识障碍 颅内压增高失代偿以后，患者意识进行性恶化，安静转为烦躁不安， 进而转为嗜睡、浅昏迷，晚期出现深昏迷。
　　3.瞳孔改变 瞳孔两侧不等大。患侧先是对光反应迟钝，一过性缩小（最初动眼神经受到刺激），随即麻痹而表现为对光反应消失，瞳孔散大。此外，还有患侧上睑下垂、眼球外斜。如脑疝继续发展，最终双侧瞳孔散大，对光反应消失。
　　4.肢体运动障碍 多数发生在对侧。肢体自主活动减少或消失，出现上运动神经元瘫痪的体征。晚期，去大脑强直。这是因为中脑红核失去大脑的抑制性控制造成的。如中脑的活动度较大时，脑干可因患侧颞叶内侧的推挤，对侧大脑脚被压在锐利的小脑幕游离缘上，出现瞳孔散大侧与肢体上运动神经元瘫痪征在同侧的现象。此时脑疝的定侧仍应以瞳孔散大侧为准。
　　5.生命体征紊乱 由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。

第二节　枕骨大孔疝

临床表现：
　　颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停，称枕骨大孔疝。
　　枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，表现为剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直和疼痛，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，此点有别于急性小脑幕切迹疝。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，早期可突发呼吸骤停而死亡。 

第三节　脑疝的处理原则和方法

一、处理原则
　　脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝。

　　二、处理方法
　　1.侧脑室体外引流术。
　　2.脑脊液分流术 侧脑室-腹腔分流术。
　　3.减压术 颞肌下减压术、枕肌下减压术。去骨瓣减压术、内减压术等。