神经精神系统第十单元帕金森病讲义

帕金森病又名震颤麻痹，是一种黑质纹状体为主的中枢变性疾病，以运动减少、肌张力强直、震颤和体位不稳为主要症状。
　　
　　一、生化改变
　　1.生化病因
　　2.生化变化 最主要的是黑质-纹状体系统多巴胺能通路损害。黑质-纹状体系统的多巴胺含量减少到正常的60%～80%可导致锥体外系功能失调。
　　
　　二、临床表现
　　临床症状出现平均年龄约55岁，男性略多于女性。
　　1.运动障碍症状
　　（1）震颤：典型震颤为静止性震颤。
　　（2）运动减少：主要表现为随意动作减少， 包括始动困难和动作缓慢。书写时字越写越小，严重时吞咽食物亦感困难。
　　（3）强直：多自一侧肢体起病，逐渐累及另一侧肢体后遍及全身。 “面具脸”、“屈曲状态”、“协同摆动动作消失”、“铅管样强直”或“齿轮样强直”。
　　（4）体位不稳：碎步、前冲，称为“慌张步态”。
　　2.非运动障碍症状 便秘、出汗、皮脂溢，视幻觉。抑郁和认知障碍。
　　3.生化和影像检查 脑脊液和尿中多巴胺代谢产物高香草酸含量降低。PET显像中显示与双侧基底节多巴胺转运体结合呈减少，在后壳核更明显。
　　SPECT 显像中显示病侧多巴胺D2受体功能超敏，晚期则下降。
　　
　　三、诊断与鉴别诊断
　　考虑本病诊断条件是中老年人中同时具备3个主要条件：①逐渐出现进行性加重的运动缓慢,持久活动后动作更慢、幅度更小。②肌张力增高。③4-6Hz静止性震颤和（或）姿势不稳。
　　
　　确诊本病时必须在上述条件中再附加至少3个或3个以上的下列条件：①偏侧肢体起病。②一侧肢体受累后，较长时间才扩散到另一侧肢体，病情呈现明显不对称性。③良好的左旋多巴试验反应，神经体征和生活质量评分改善）70%。④左旋多巴制剂的良好疗效可持续5年以上。 ⑤病程中体征呈现十分缓慢地进行性加重，但病程至少9年以上。⑥PET，SPECT检查显示黑质-纹状体区多巴胺能神经元受损依据。
　　鉴别诊断：感染、中毒、外伤、药物（吩噻嗪类、氟桂利嗪、丁酰苯类）、继发性帕金森综合征、帕金森叠加征相鉴别。
　　
　　四、药物治疗原则
　　无病因治疗，目前治疗均为症状治疗。早期帕金森病患者应用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂，尽量推迟应用左旋多巴。病情严重、且进展快、年龄近于65岁者，则可应用左旋多巴制剂。晚期重症患者中左旋多巴制剂可与多巴胺受体激动或儿茶酚—氧—甲基转移酶抑制剂合用。抗帕金森病药物应用因个体化，从小剂量开始、逐渐增加到最适剂量，也不宜突然停药。
　　1.抗胆碱药物 苯海索（安坦）。副作用有口干，便秘、尿潴留等。有闭角型青光眼或前列腺肥大者禁用。
　　2.金刚烷胺 副作用有失眠、足踝水肿、幻觉等，有肾功能不良、癫痫史者禁用。
　　3.单胺氧化酶抑制剂 司来吉兰（丙炔苯丙胺），可与复方左旋多巴联合应用。
　　4.左旋多巴和复方左旋多巴 ①左旋多巴。左旋多巴副作用较多，有严重内脏疾病或前列腺肥大、闭角型青光眼者禁用。常见的副作用有恶心、呕吐、肝功能变化，心律失常、直立性低血压、尿潴留、尿失禁、血尿素氮升高、失眠、幻觉、妄想等；②复方：帕金宁和美多巴。
　　5.多巴胺受体激动剂 （溴隐亭、培高利特等）长期应用会产生心脏瓣膜病和脏器纤维化现已少用或不用。普拉克索、吡贝地尔（泰舒达）等属非麦角碱类多巴胺受体激动剂可用。
　　6.儿茶酚-氧-甲基转移酶（COMT）抑制剂 恩他卡朋。