女性生殖系统第六章正常分娩讲义

第一节　影响分娩的因素

产力
　　产道
　　胎儿
　　精神心理因素
　　产力
　　（一）子宫收缩力
　　1.节律性
　　2.对称性
　　3.极性
　　4.缩复作用
　　（二）腹肌及膈肌收缩力
　　（三）肛提肌收缩力
　　
　　产道
　　（一）骨产道
　　1.骨盆各平面及其径线
　　（1）骨盆入口平面
　　（2）中骨盆平面
　　（3）骨盆出口平面
　　2.骨盆轴与骨盆倾斜度
　　（1）骨盆轴
　　（2）骨盆倾斜度
　　骨盆入口平面
　　1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm
　　2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm
　　3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。
　　
　　中骨盆平面
　　前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。
　　横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为1Ocm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。
　　
　　骨盆出口平面
　　出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm
　　出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm
　　出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm
　　出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm
　　
　　骨盆轴与骨盆倾斜度
　　骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴
　　骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度
　　
　　（二）软产道
　　1.子宫下段的形成
　　子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7-1Ocm，肌壁变薄成为软产道的一部分。
　　由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。
　　
　　2.宫颈的变化
　　（1）宫颈管消失
　　（2）宫口扩张
　　3.骨盆底、阴道及会阴的变化
　　胎儿
　　（一）胎儿大小
　　胎头径线
　　（1）双顶径（BPD）:9.3cm
　　（2）枕额径：11.3cm
　　（3）枕下前囟径：9.3cm
　　（4）枕额径：13.3cm。 
　　（二）胎位
　　（三）胎儿畸形
　　

第二节　枕先露的分娩机制

1.衔接
　　2.下降
　　3.俯屈
　　4.内旋转
　　5.仰伸
　　6.复位及外旋转
　　7.胎儿娩出
　　衔接
　　胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。
　　
　　俯屈
　　
　　内旋转
　　
　　仰伸
　　
　　
　　复位及外旋转
　　
　　胎肩娩出
　　
　　

第三节　先兆临产及临产的诊断

（一）先兆临产
　　1.假临产；2.胎儿下降感；3.见红
　　（二）临产的诊断
　　临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。　　

第四节　分娩的临床经过及处理

（一）总产程及产程分期
　　总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。
　　第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。
　　第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。
　　第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。
　　临床表现
　　1.规律宫缩
　　2.宫口扩张
　　3.胎头下降程度
　　4.胎膜破裂
　　（二）第一产程的临床经过及处理
　　临床表现：
　　1.规律宫缩　随产程进展，间歇渐短，持续时间渐长，宫口近开全时，持续时间可达1分钟以上。
　　观察方法：①手扪及；②胎心监护仪。 
　　2. 宫颈扩张　当宫口开大10cm左右，即宫口开全。
　　观察方法：①肛查；②阴道检查。
　　3.胎头下降　
　　观察方法：①肛查；②阴道检查。 
　　4.胎膜破裂　子宫颈口近开全时，羊水流出。
　　处理：
　　1.产妇
　　（1）精神支持；
　　（2）高热量食物及足够水份；
　　（3）适当活动与休息；
　　（4）大小便：及时排尿；
　　（5）观察血压
　　2.胎心监护
　　潜伏期每1～2小时听一次胎心；
　　活跃期每15～30分钟听一次。
　　正常FHR120～160bpm，＜120或＞160bpm提示胎儿窘迫。
　　3.应用产程图了解产程进展情况
　　产程进展是四个因素共同作用的结果，具体反映到宫口扩张情况及胎头下降，临床上使用产程图反映产程进展。
　　（1）宫颈扩张曲线：
　　潜伏期：从临产至宫颈扩张3cm。约8小时，超过16小时称为潜伏期延长。
　　活跃期：宫口开大3cm至宫口开全，约4小时，超过8小时称活跃期延长。
　　（2）胎头下降曲线：活跃期下降明显。
　　
　　处理
　　1.观察子宫收缩
　　2.观察胎心
　　3.宫口扩张及胎头下降——产程图
　　4.胎膜破裂
　　
　　5.精神安慰
　　6.测血压
　　7.饮食
　　8.活动与休息
　　9.排尿与排便
　　10.肛门检查
　　11.阴道检查
　　（三）第二产程的临床经过及处理
　　临床表现
　　自然破膜、人工破膜
　　宫缩增强、排便感
　　胎头拨露
　　胎头着冠
　　处理
　　1.密切监测胎心
　　2.指导产妇屏气
　　3.接产准备
　　4.接产
　　（1）会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快
　　（2）接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过
　　（3）接产步骤
　　
　　（4）会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。
　　（5）会阴切开术:包括会阴后—斜切开术及会阴正中切开术。
　　（四）第三产程的临床经过及处理
　　胎盘剥离征象有:
　　（1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;
　　（2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;
　　（3）阴道少量流血;
　　（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
　　胎盘剥离及排出方式有两种:
　　（1）胎儿面娩出式
　　（2）母体面娩出式
　　
　　胎盘娩出过程及剥离征象
　　处理
　　1.新生儿处理
　　（1）清理呼吸道
　　（2）阿普加评分
　　（3）处理脐带
　　（4）处理新生儿

　　2.协助胎盘娩出
　　3.检查胎盘胎膜
　　4.检查软产道
　　5.预防产后出血