女性生殖系统第八章病理妊娠讲义
一、概念
妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。
时间分类:
早期流产＜12周 占80%以上
晚期流产 12～27周
临床类型（按自然流产发展的不同阶段）
先兆流产
难免流产
不全流产
完全流产
二、病因
遗传基因缺陷 染色体多为数目异常，其次为结构异常
母体因素 全身性疾病 生殖器官异常 内分泌异常 吸烟酗酒吸毒等不良习惯 创伤及手术
免疫因素 母体封闭抗体缺乏等
环境因素 有害化学物质及物理因素
三、临床表现及临床类型
1.临床表现 主要是停经后阴道流血和腹痛。
早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。
晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。
2.临床类型
实际上是流产发展过程中的不同阶段。
（1）先兆流产：妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛。妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。治疗后症状消失，可继续妊娠。
（2）难免流产：先兆流产阴道流血增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。
（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。
（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
此外，流产有3种特殊情况：
1）稽留流产：又称过期流产,指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。表现为早孕反应消失，曾有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已至中期妊娠，孕妇腹部不增大，胎动消失。宫口未开，子宫较停经周数小、不软，无胎心。
2）习惯性流产：指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产,改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等；晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。
3）流产合并感染：流产过程中,若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。
先兆流产 threatened abortion
难免流产 inevitable abortion
不全流产 incomplete abortion
完全流产 complete abortion
稽留流产 missed abortion
习惯性流产 habitual abortion
流产感染 septic abortion
四、诊断
根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊需确定其临床类型。
1.病史 有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。
2.查体 测量体温、脉搏、呼吸、血压。有无贫血及感染征象。妇科检查注意宫颈口是否扩张，有无妊娠物堵塞宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。
3.辅助检查
（1）B型超声检查：根据妊娠囊形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产，借助B型超声检查协助确诊。
（2）妊娠试验：临床多采用早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。
（3）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。
（五）鉴别诊断
应鉴别流产的类型。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。
（六）处理
1.先兆流产 应卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg，每日或隔日一次，也可口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。
2.难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。晚期流产时，子宫较大，出血较多,可用缩宫素10～20U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。胎儿及胎盘排出后，应检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
3.不全流产 一经确诊,应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并给予抗生素预防感染。
4.完全流产 B型超声检查证实宫腔内无妊娠物且无感染征象，不需特殊处理。
5.稽留流产 处理较困难。胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应查凝血功能4项，并做好输血准备。若凝血功能正常,先口服炔雌醇1mg，每日2次、连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射、每日2次、连用3日,提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫 <12孕周可行刮宫术，术中肌注缩宫素，一次不能刮净，于5～7日后再次刮宫。子宫>12孕周者，应静脉滴注缩宫素,促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等,待凝血功能好转后,再行刮宫。
6.习惯性流产 染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，证实是否可以妊娠；女方明确子宫有无畸形与病变，有无宫颈内口松弛等。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于孕12～18周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。原因不明的习惯性流产，一当出现妊娠征兆，及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液10～20mg，每日一次，或肌注绒促性素（HCG）3000U，隔日一次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数，应安定患者情绪并嘱卧床休息。禁性生活。
7.流产合并感染治疗原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。阴道流血不多，先用广谱抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宫。阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。
例题：（共用题干）
女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液,宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常
1.最可能的诊断是（ ）
A.子宫肌瘤 B.慢性盆腔炎
C.先兆流产 D.功能失调性月经紊乱
E.子宫腺肌病
『正确答案』C
2.最佳治疗方案是（ ）
A.诊断性刮宫
B.药物人工周期治疗
C.抗感染治疗
D.保胎治疗
E.手术切除子宫
『正确答案』D
第二节 早产
一、概念、病因
1.概念早产是指妊娠满28周至不足37周（196～258日）间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产，体重为1000～2500g，各器官发育尚不够健全。
2.病因 诱发早产的常见病因有胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良）、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、每日吸烟≥10支，酗酒等。
二、临床表现及诊断
1.临床表现 出现子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似，胎膜早破较足月临产多。宫颈管先逐渐消退，然后扩张。
2.诊断 妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短可诊断先兆早产。妊娠满28周至不足37周，出现规则宫缩（20分钟≥4次，持续≥30秒），伴宫颈缩短≥75%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。部分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液。
三、鉴别诊断
诊断早产一般并不困难，但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管消退和宫口扩张等改变。
四、处理
治疗原则①胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。②胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。
1.一般治疗 卧床休息，左侧卧位可减少自发性宫缩频率，增加子宫血流量，增加胎盘对氧、营养和代谢物质的交换。
2.药物治疗 多选用抑制宫缩药物（利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、硝苯地平和吲哚美辛等）、控制感染（适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性、泌尿道感染患者）和预防新生儿呼吸窘迫综合征（对妊娠34周前的早产，在分娩前7日内地塞米松针6mg肌肉注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松12mg静脉滴注，每12小时一次，共2次。妊娠28周后多选用单程治疗。紧急时，可经静脉或羊膜腔内注入地塞米松10mg）。
3.分娩处理 多能经阴道分娩，临产后慎用哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物；停用一切抑制宫缩药物，产程中应给孕妇吸氧；作会阴后-侧切开，预防早产儿颅内出血等。对于早产胎位异常者，可行剖宫产。
例题
女性，妊娠31周，少量阴道流血，以往曾有3次早产史。主要处理应是（ ）
A.抑制宫缩，促进胎儿肺成熟
B.左侧卧位
C. 注意休息，并给以镇静剂
D.任其自然
E.氧气吸入，给予止血剂
『正确答案』A
第三节 过期妊娠
（一）概念
平时月经周期规则，妊娠≥42周（294日）尚未分娩称过期妊娠。其发生率占妊娠总数3%～15%。
（二）病因
（三）病理
1.胎盘 过期妊娠胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常；除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似。另一种是胎盘功能减退。功能减退的胎盘肉眼见胎盘母体面梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。镜下见胎盘绒毛内血管床减少，绒毛间腔变窄，间质纤维化增加，合体细胞小结增多胎盘老化现象。
2.羊水 正常妊娠38周后羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水减少迅速，约30%减至300ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%。
3.胎儿 可分为以下3种：
（1）正常生长及巨大儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%胎儿出生体重 >4500g。
（2）胎儿成熟障碍:10%～20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍。胎盘功能减退与胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关，由于胎盘合成、代谢、运输及交换等功能障碍，胎儿不易再继续生长发育。
（3）胎儿生长受限 小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1／3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。
（四）诊断
应正确计算预产期并确定胎盘功能是否异常。
（五）对母儿的影响
（六）处理
应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。
1.终止妊娠指征 ①宫颈条件成熟（ Bishop评分>7分）；②胎儿体重≥4000g或胎儿生长受限；③12小时内胎动<10次或NST为无反应型，OCT阳性或可疑；④尿E／C比值持续低值；⑤羊水过少（羊水暗区<3cm）和（或）羊水粪染；⑥并发重度子痫前期或子痫。
2.引产 适用于宫颈条件成熟；Bishop评分>7分。胎头已衔接，行人工破膜，破膜后静脉滴注缩宫素。宫颈条件未成熟用促宫颈成熟药物，如普拉睾酮，也可用缩宫素引产。羊水Ⅲ度污染，要求阴道分娩在胎肩娩出前，用负压吸管或吸痰管吸净胎儿鼻咽部黏液。
3.剖宫产 出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，均应行剖宫产尽快结束分娩。剖宫产指征有：①引产失败；②产程长，胎先露部下降不满意；③产程中出现胎儿窘迫征象；④头盆不称；⑤巨大儿；⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄；⑦高龄初产妇；⑧破膜后，羊水少、黏稠、粪染；⑨同时存在妊娠合并症及并发症，如糖尿病、慢性肾炎、重度子痫前期等。
第四节 异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床。
输卵管最常见
（一）病因
输卵管炎症时异位妊娠的主要病因。
（二）病理
1.输卵管妊娠的变化与结局
2.子宫的变化
（三）临床表现
A.症状
1.停经：20%-30%无停经史
流产，未破裂：一侧下腹隐痛，酸胀感
破裂：一侧下腹撕裂样疼痛
持续性出血：持续性疼痛
2.腹痛
3.阴道流血：胚胎死亡，不超过月经量
4. 晕厥与休克 与阴道流血量不成正比
内出血积于后穹窿：欲大便
内出血较少：下腹痛
内出血较多：全腹痛
内出血更多：肩胛骨痛
5.腹部包块
B.体征
1.一般情况：T、P、B
急腹症
2. 腹部检查 移动性浊音（+）内出血＞400ml
下腹包块
阴道着色
3. 盆腔检查 后穹窿饱满触痛，宫颈举痛，摇摆痛
一侧附件包块，触痛明显
（四）诊 断
后穹隆穿刺
2.HCG测定
3.超声诊断
4.子宫内膜病理检查
超声诊断
超声诊断
5.腹腔镜检查
金标准
（五）鉴别诊断要点
流产：早期异位妊娠最易与流产相混淆，
有时尚需与宫内妊娠鉴别。
黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混淆。
急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性
盆腔炎
卵巢囊肿蒂扭转
急性阑尾炎
其它急腹症：如急性胃肠炎等
（六）治 疗
1. 手术治疗 根治手术
保守手术
腹腔镜手术
2. 药物治疗 化学药物
中药
3.期待疗法
重点：抢救休克
例题：输卵管妊娠典型的临床症状为（ ）
A.痛经、阴道流血
B.腹痛、阴道流血、发热
C.停经、腹痛、阴道流血
D.腹痛、阴道流血、恶心
E.腹痛、阴道流血、晕厥
『正确答案』C
第五节 妊娠期高血压疾病
（一）概念
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。
（二）子痫前期-子痫高危因素与病因学说
1.子痫前期-子痫高危因素 初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、 抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。
（三）子痫前期-子痫基本病理生理变化
（新加内容）
本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
子痫前期-子痫基本病理
基本病理改变
全身小动脉痉挛
各系统各脏器灌流减少
主要脏器病理改变
3.肾脏：肾小管血管内皮细胞
4.肝脏：肝被膜下出血、黄疸
（四）对母儿的影响
孕产妇：脑溢血、心衰、肺水肿、急性肾衰、肝功能障碍、产后出血、产后循环衰竭、外伤等。
胎儿：胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产、新生儿死亡等。
例题：妊娠高血压综合征的基本病变为（ ）
A.肾素-血管紧张素-前列腺素系统平衡失调
B.慢性弥散性血管内凝血
C.血液高度浓缩
D.水钠严重潴留
E.全身小动脉痉挛
『正确答案』E
（五）分类
妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。
（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140／90mmHg并于产后12周恢复正常； 尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。
（2）子痫前期
1）轻度：妊娠20周以后出现BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。 可伴有上腹不适、头痛等症状。
2）重度：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐>106μmmol／L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。
（3）子痫:子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿病例。通常产前子痫较多，约25%子痫发生于产后48小时。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。
（4）慢性高血压并发子痫前期： 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100×109/L。
（5）妊娠合并慢性高血压： 妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。
（六）诊断
根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。
1.病史 患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。
2.高血压及尿蛋白 舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化，是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。尿蛋白是指24小时内尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。 体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限膝以下“+”，延及大腿“++”，延及外阴及腹壁“+++”，全身水肿或伴有腹水“++++”。
3.辅助检查
（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。
（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白／球蛋白比值倒置。肾功能受损时血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。
（3）尿液检查：尿比重≥1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）的蛋白含量300mg/24h；当尿蛋白（++++）时尿蛋白含量5g/24h。重度子痫前期患者应每日检查一次尿蛋白。
（4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。通常可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。
（5）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。
（七）鉴别诊断
子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。
（八）治疗
治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。
1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。
（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。
（2）镇静：精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。
（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。
2.子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
（1）休息：同妊娠期高血压。
（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。地西泮2.5～5mg口服，每日3次；或10mg肌肉注射或静脉缓慢推入（＞2分钟）。苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。哌替啶50mg异丙嗪25mg肌肉注射；或哌替啶100mg氯丙嗉50mg异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，1／3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（＞5分钟），余2／3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，用于硫酸镁治疗效果不佳者。
（3）解痉：首选硫酸镁。 用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。用药方案：静脉给药结合肌肉注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液20m1中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为1～2g/h。根据血压情况，决定是否加用肌肉注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。
硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol／L，治疗有效浓度为2～3.5mmol／L，超过5mmol／L发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。危及生命。用药前及用药过程中应注意的事项有：①定时检查膝腱反射是否减弱或消失；②呼吸不少于16次／min；③尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；④硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时应监测血镁浓度，产后24～48小时停药。
解痉药物硫酸镁
毒性反应
血清镁离子浓度
（4）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。血压≥160／110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压于妊娠前已用降压药，均需应用降压药。理想降压药:对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。 不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140～155mmHg，舒张压90～105mmHg。
可用肼屈嗪：每15～20分钟给药5～10mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～100mmHg）；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注。心力衰竭禁用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。也可用拉贝洛尔：100mg口服，2次／日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。
每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。尼莫地平:20mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250m1中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。甲基多巴：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。硝普钠：50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。
（5）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，选用人血白蛋白、血浆、全血等。
（6）利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、 血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。
（7）适时终止妊娠
1）终止妊娠指征:①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。
例题：初孕妇，妊娠37+2周，基础血压不高。近5天头痛、眼花，血压160/100mmHg（21.3/13.3kPa），尿蛋白（＋＋），尿雌激素／肌酐值为11，胎心148次／分，此时如何处理最恰当（ ）
A.积极治疗至妊娠39周时终止妊娠
B.积极治疗24～48小时后终止妊娠
C.积极治疗，等待自然分娩
D.静脉滴注催产素引产
E.立即行剖宫产术
『正确答案』B
试题点评：难，妊高征终止妊娠的指征：先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟、子痫控制后2～4h的孕妇，适时终止妊娠。
2）终止妊娠方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。
3）延长妊娠指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量<5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。
产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。
3.子痫 应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。
（1）处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
1）控制抽搐： ①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（ >5分钟），继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。
2）血压过高应给予降压药。
3）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧；适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。
4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。
（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。
（3）密切观察病情变化:及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。
（九）预防
做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生、发展有重要作用。
1.建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。
2.加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。
3.指导孕妇合理饮食与休息。孕妇应进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。
（十）HELLP综合征
HELLP综合征是严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。胎儿因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，易导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。
1.临床表现 右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等症状，少数轻度黄疸。查体：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有重度子痫前期的特征。 可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前，产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。
2.诊断 本病多为非特异性症状，通过实验室检查确诊。
（1）血管内溶血；血红蛋白60～90g/L。血清总胆红素 >20.5μmol／L，以非结合胆红素为主，血细胞比容<0.30，网织红细胞>0.015。
（2）肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高，其中乳酸脱氢酶升高出现最早。
（3）血小板减少：血小板计数<100×109/L。根据血小板减少程度，将HELLP综合征分3级：Ⅰ级：血小板≤50×109/L；Ⅱ级：血小板>50×109/L，<100×109/L；Ⅲ级：血小板>100×109/L，<150×109/L。
门冬氨酸转氨酶和血乳酸脱氢酶水平与该病的严重程度也有密切关系。
3.鉴别诊断 HELLP综合征与重度子痫前期、子痫、溶血性尿毒症性综合征、血小板减少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝有极相似的临床表现和实验室结果，应予鉴别。右上腹的症状和体征，需与胆囊炎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等疾病相鉴别。
4.治疗
（1）积极治疗重度子痫前期，以解痉、镇静、降压及合理扩容、利尿为治疗原则。
（2）肾上腺皮质激素可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增多，平均动脉压下降，并可促使胎儿肺成熟。
（3）控制出血、输注血小板：<20×109/L或有出血应输浓缩血小板、新鲜冻干血浆。
（4）血浆析出疗法:用新鲜冷冻血浆置换患者血浆，去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液黏稠度，补充缺乏的血浆因子等。对改善HELLP综合征临床症状及降低围生期病死率极有效。
5.产科处理 孕龄≥32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，期待治疗4日内终止妊娠。HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。麻醉选择：阴道分娩采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。
例题：A.硫酸镁静脉滴注
B.杜冷丁肌内注射
C.肼苯达嗪静脉滴注
D.甘露醇快速静滴
E.氯丙嗪静脉推注
1.重度妊娠高血压综合征孕妇头痛剧烈伴呕吐时，首选药物应是
『正确答案』D
2.治疗妊娠高血压综合征首选药物
『正确答案』A
例题：（共用题干）
初产妇，26岁，妊娠39周，近3日头痛、视力模糊，今晨开始头痛加重，呕吐2次，急诊入院。
1.查体发现最有意义的体征为（ ）
A.下肢浮肿 B.心率96次/分
C.24小时尿蛋白1g D.睑结膜苍白
E.血压160/110mmHg
『正确答案』E
2.假设诊断确定，最有重要价值的病史是
A.既往血压正常
B.既往无头痛史
C.有高血压家族史
D.曾患病毒性肝炎
E.曾患慢性盆腔炎
『正确答案』A
3.随后若发现胎心184次/分，最恰当的处理应为（ ）
A.肌注地西泮
B.立即剖宫产
C.静脉滴注肼屈嗪
D.立即缩宫素引产
E.静脉滴注硫酸镁、甘露醇后剖宫产
『正确答案』E
第六节 妊娠剧吐——不会考
第七节 胎盘早剥
一、定义
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。
二、病因
孕妇血管病变：小动脉痉挛病变：妊高征、肾炎、HBP
◆机械性因素：腹壁外伤、外倒转、牵拉脐带
◆宫腔内压力骤减: 双胎1st娩出过快
破膜放水过多过快
◆子宫静脉压突然升高
◆精神因素
三、病理
※主要病理改变
底蜕膜出血，形成血肿，
使胎盘从附着处剥离
1.显性剥离
（外出血型）
2.隐性剥离
（内出血型）
3.混合型出血
4.子宫胎盘卒中或“库弗莱尔子宫”
子宫肌层
5.DIC形成
6.脏器功能损伤
四、临床表现及分类
主要表现：腹痛、阴道出
分类 两型分类法
Sher 3 度分类法
两型分类法
1、轻型：显性出血为主，剥离面不超过1/3
⑴ 阴道出血：量少色暗
⑵ 贫血：与外出血成正比
⑶ 腹痛：轻度或不明显
⑷ 腹部检查：子宫软，胎位、胎心清楚
⑸ 产后检查：胎盘边缘有凝血块及压迹
2.重型：隐性出血为主，剥离面超过1/3
⑴ 腹痛：突然发生之剧烈腹痛
⑵ 休克：恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉弱、BP
⑶ 阴道出血：无或少量，与休克及贫血不符
⑷ 腹部检查：子宫坚硬如板，压痛明显，子宫大于妊娠月份
⑸ 胎儿窘迫或死胎
⑹ DIC
⑺ 肾衰
Sher 3度分类法
Ⅰ度：多见于分娩期，剥离面积小
⑴ 腹痛：无或轻微
⑵ 贫血：体征不明显
⑶ 腹部检查：子宫软，大小与孕周相符，胎位清，胎心正常
⑷ 产后检查：胎盘母体面有凝血块及压迹
Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右
⑴ 腹痛：突发，持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与积血成正比
⑵ 阴道出血：无或少量，与休克及贫血不符
⑶ 腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎位可及，胎儿存活
Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2
⑴ 休克：恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉弱、BP下降等
⑵ 腹部检查：子宫坚硬如板，宫缩间歇期不能松弛，胎位不清，胎心消失无凝血功能障碍Ⅲa，有凝血功能障碍Ⅲb
辅助检查
1.B超典型声像图：胎盘与子宫壁之间出现边缘不
清楚的液性低回声区，胎盘异
常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。
2. 实验室检查 全血细胞计数
凝血功能检查
五、诊断与鉴别诊断
诊断：病史、症状、体征、辅助检查
Ⅰ度与前置胎盘鉴别：B超
Ⅱ度、Ⅲ度与先兆子宫破裂鉴别
（病理缩复环、血尿、子宫下段压痛）
六、并发症
◆产后出血
◆ DIC和凝血功能障碍
◆ 急性肾功能衰竭
◆ 羊水栓塞
例题：最易发生弥散性血管内凝血的疾病是（ ）
A.前置胎盘
B.胎盘早剥
C.产后出血
D.羊水过多
E.轻度子痫前期
『正确答案』B
对母儿的影响
剖宫产率，贫血率，产后出血率，DIC发生率升高
胎儿急性缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率升高
七、处理原则
◆ 抢救休克
◆ 及时终止妊娠
阴道分娩
剖宫产
◆ 并发症的处理
凝血功能障碍
肾功能衰竭
产后出血
透析
例题：（共用题干）初孕妇，妊娠39周，剧烈持续腹痛4小时入院。 贫血貌，血压130／80mmHg，脉搏120次／分，子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心110次／分，阴道少量流血，肛查宫口未开。
1.可能的诊断是 .
A.前置胎盘 B.先兆子痫
C.继发性贫血 D.低张性子宫收缩乏力
E.胎盘早剥
『正确答案』E
2.为明确诊断，最有价值的辅助检查是 .
A.胎心监护
B.阴道检查
C.B超
D.血红细胞计数及血红蛋白值
E.血白细胞计数及分类
『正确答案』C
3.此时最恰当的处理应是 .
A.输血输液
B.静脉滴注缩宫素引产
C.给予镇静药等待产程发动
D.剖宫产结束分娩
E.以上都不是
『正确答案』D
第八节 前置胎盘
一、定义
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。
二、病因
目前尚不清楚。
三、分类
分为完全性 、部分性、边缘性。类型可因诊断时期不同而改变，目前临床上均依据处理前最后一次检查来决定分类。
四、临床表现及诊断——必会
1.症状 晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。
2.体征 一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多，可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。
3.B型超声检查 能清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。
4.产后检查 胎盘和胎膜前置部位的胎盘母体面有陈旧血块附着，胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，可诊断前置胎盘。
五、鉴别诊断
前置胎盘主要应与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。
六、对母儿的影响
1.产后出血 子宫下段胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。
2.植入胎盘 胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生产后出血。
3.产褥感染 前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行发生感染。
4.早产及围生儿死亡率高。
七、处理
处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等，综合判定。
1.期待疗法 适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。强调住院治疗。左侧卧位，绝对卧床休息，血止后方可轻微活动，禁性生活；定时间断吸氧每日3次，每次1小时；保持心态平静，适当给予地西泮等镇静剂；密切观察阴道流血量；禁止阴道检查及肛查；采用阴道B型超声检查时，操作应轻柔，减少出血机会；监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数、行无应激试验等。
纠正孕妇贫血状况，维持正常血容量，适当输血，使血红蛋白维持在≥100g/I.，血细胞比容>0.30；给予广谱抗生素预防感染。在期待治疗期间，常用药物有硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等。估计孕妇近日需终止妊娠， 胎龄<34周， 应促胎肺成熟。地塞米松5～10mg/次，每日2次肌注，连用2～3日。情况紧急时，羊膜腔内注入地塞米松10mg。期待治疗至36周，胎儿已成熟，可适时终止妊娠。
2.终止妊娠
（1）终止妊娠指征：孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达孕36周以上；胎肺已成熟；胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常；出血量多，危及胎儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。
（2）剖宫产：剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。指征有：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘，出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。
（3）阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩，可予试产。人工破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，应立即剖宫产。
例题：前置胎盘时的阴道流血特征是（ ）
A.阴道流血常有外伤史
B.子宫收缩时阴道流血停止
C.无痛性阴道流血
D.有痛性阴道流血
E.阴道流血量与贫血严重程度不相符
『正确答案』C
第九节 双胎妊娠——略
第十节 巨大胎儿及肩难产
（一）概念——了解
胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。
（二）诊断——必会
1.病史及临床表现 孕妇多有巨大胎儿分娩史、糖尿病史或为过期妊娠。孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，常在孕晚期出现呼吸困难，腹部沉重及两肋部胀痛症状。
2.腹部检查 腹部明显膨隆，子宫长度＞35cm。触诊胎体大，先露高浮。若为头先露，胎头跨耻征多为阳性。听诊时胎心位置较高。
3.B型超声检查 常提示羊水过多，胎体大，胎头双顶径＞10cm，此时需进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径大于头径，发生难产几率较高。
（三）处理
1.巨大胎儿的处理
（1）妊娠期处理:发现胎儿巨大或有分娩巨大儿史，应检查孕妇有无糖尿病，若为糖尿病应于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况，择期终止妊娠。
（2）分娩期处理：估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g、糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g，正常女性骨盆，为防止母儿产时损伤应行剖宫产。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞在中骨盆，也应行剖宫产。胎头双顶径已达坐骨棘下3cm、宫口已开全，应以产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应了解有无软产道损伤，并预防产后出血。
（3）新生儿处理：预防新生儿低血糖，生后30分钟监测血糖，于生后1～2小时开始喂糖水，及早开奶。轻度低血糖口服葡萄糖纠正，严重者静脉输注葡萄糖。
2.肩难产的处理 一旦发生，一般的助产手法难以奏效。缩短胎肩娩出时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产采用下述方法助产。
（1）屈大腿法：使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，适当用力牵引胎头娩出前肩。
（2）压前肩法：向后下加压胎儿前肩部使双肩径缩小，助产者牵拉胎头，相互配合持续加压与牵引。
（3）旋肩法：后肩已入盆，助产者以食、中指伸入阴道将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，后肩逐渐转至前肩位置时娩出。
（4）牵后臂娩后肩法：助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后娩出。
（5）断锁骨法：上述方法无效时，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。
第十一节 羊水过多
（一）概念——掌握
妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。羊水量在数日内急剧增多称急性羊水过多；羊水量在较长时期内缓慢增多称慢性羊水过多。
（二）病因
约1／3羊水过多的原因不明称特发性羊水过多。2／3羊水过多与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。①胎儿畸形：约25%合并胎儿畸形，中枢神经系统畸形多见于无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷；消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见，因胎儿不能吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多。②双胎妊娠：双胎妊娠羊水过多的发生率约为单胎妊娠10倍，以单卵双胎居多。③糖尿病孕妇的胎儿血糖也增高，产生渗透性利尿及胎盘胎膜渗出增加，使羊水过多。子痫前期、急性病毒性肝炎、重度贫血时，均易发生羊水过多。
（三）临床表现及诊断——了解
1.急性羊水过多 较少见。多发生在妊娠20～24周。羊水急速增多，子宫于数日内明显增大，产生一系列压迫症状。腹壁皮肤发亮，皮下静脉清晰可见。下肢及外阴部水肿及静脉曲张常见。子宫明显大于妊娠月份，胎位不清、胎心遥远或听不清。
2.慢性羊水过多 较多见。多发生在妊娠晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较陕，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状能忍受。子宫长度及腹围大于同期妊娠，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。
3.辅助检查
（1）B型超声检查：能了解羊水量和胎儿情况，如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。羊水过多超声诊断标准：①测量羊水平段 >7cm，诊断为羊水过多。②计算羊水指数>18cm诊断为羊水过多。经比较，判断羊水量，羊水指数明显优于羊水平段。
（2）甲胎蛋白检测：母血、羊水甲胎蛋白明显增高，提示胎儿畸形。胎儿神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化道闭锁等，羊水甲胎蛋白明显增加。羊水甲胎蛋白平均值，超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上；孕妇血清AFP平均值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上，有助于临床诊断。
第十二节 羊水过少
（一）概念——掌握
妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。羊水量少于50ml，围生儿死亡率高达88%。
（二）病因
主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原因不明。常见原因有：胎儿畸形（胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻等）、胎盘功能减退（过期妊娠、胎儿生长受限、子痫前期等）、胎膜早破（羊水外漏速度超过羊水生成速度）、孕妇脱水（血容量不足）、孕妇服用利尿剂、吲哚美辛等，均能引起羊水过少。
（三）临床表现及诊断——了解
1.临床表现 胎动时孕妇感腹痛，胎盘功能减退时胎动减少。子宫长度、腹围较同期妊娠小，合并胎儿生长受限更明显。轻微刺激易引发宫缩，临产后阵痛明显，且宫缩多不协调。阴道检查发现前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎先露，人工破膜时羊水量少。
2.B型超声检查 妊娠晚期羊水平段≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。羊水指数≤8cm为可疑羊水过少；≤5cm诊断为羊水过少。超声检查能较早地发现胎儿生长受限，胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻等畸形。
3.胎心电子监护仪检查 羊水过少容易使脐带及胎盘受压，子宫收缩脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期减速。
第十三节 胎儿生长受限
（一）概念
胎儿生长受限是指胎儿未能达到应有的生长速率，①足月胎儿出生体重＜2500g；②或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，③或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。
（二）病因
影响胎儿生长的因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。其病因复杂，约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有：
1.孕妇因素 最常见，占50%～60%。营养因素（孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足）、妊娠并发症（子痫前期、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症等）、妊娠合发症（心脏病、慢性高血压、肾炎、重度贫血等）均可使胎盘血流量减少，灌注下降。
2.胎儿因素 胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，常伴有胎儿生长受限。
3.胎盘因素 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿血供不足。
4.脐带因素 脐带过长、过细（尤其近脐带根部过细）、扭转、打结等。
（三）分类与临床表现
胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体及病因，分为3类：
1.内因性均称型 属于原发性。在胎儿开始发育时，抑制生长因素即发生作用。胎儿体重、头围和身长均生长受限，头围与腹围均小，故称均称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。临床表现：体重、身长、头径相称，均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，各器官的细胞数量均减少，组织无异常。胎儿无缺氧表现。预后不良。
2.外因性不均称型 属于继发性。胚胎早期发育正常，至孕晚期受有害因素影响，如子痫前期所致慢性胎盘功能不全。临床表现：新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。胎盘体积正常，但功能下降，加重胎儿宫内缺氧，导致新生儿脑神经受损。
3.外因性均称型 为上述两型的混合型。在整个妊娠期间均产生影响。临床表现：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。
（四）诊断
孕期准确诊断并不容易，多在分娩后才确诊。
1.临床指标测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小。
（1）子宫长度、腹围值连续3周测量，均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标。
（2）计算胎儿发育指数。胎儿发育指数=子宫长度（cm）-3 ×（月份+1），-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为胎儿生长受限。
（3）孕晚期每周增加体重0.5kg。若增长停滞或增长缓慢时，可能为胎儿生长受限。
2.辅助检查
（1）B型超声测量：①测头围与腹围比值：小于正常同孕周平均值的第10百分位数，有助于估算不均称型。②测量胎儿双顶径： 发现每周增长＜22.0mm，或每3周增长＜24.0mm，或每4周增长＜6.0mm，于妊娠晚期双顶径每周增长＜21.7mm。③羊水量与胎盘成熟度：多出现羊水过少、胎盘老化的超声图像。
（2）彩色多普勒超声检查： 妊娠晚期脐动脉S／D比值≤3为正常值，升高考虑本病可能。
（五）处理
1.孕期治疗 治疗越早，效果越好，孕32周前开始疗效佳，孕36周后疗效差。 卧床休息，均衡膳食，吸氧.左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。补充营养物质：口服复合氨基酸片、脂肪乳静滴、10%葡萄糖500ml加维生素C或能量合剂静滴、适量补充维生素E、维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等。药物选用硫酸镁、丹参等。
2.胎儿安危状况监测 NST、胎儿生物物理评分、脐动脉彩色多普勒超声检查等。
3.产科处理
（1）继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者。
（2）终止妊娠指征：①治疗后无改善，胎儿停止生长3周以上；②胎盘提前老化，出现羊水过少等胎盘功能低下表现；③NST、胎儿生物物理评分及脐动脉S／D比值测定提示胎儿缺氧；④妊娠并发症、并发症病情加重，妊娠继续危害母婴健康或生命，均应终止妊娠。
（3）分娩方式选择：应适当放宽剖宫产指征。①阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。②剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳。
第十四节 死胎
（一）概念——掌握
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡称死产。
（二）病因
1.胎盘及脐带因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、脐带脱垂等。
2.胎儿因素 如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、胎儿宫内感染、严重遗传性疾病等。
3.孕妇因素 严重的妊娠合并症、并发症，如子痫、过期妊娠、全身和腹腔感染、各种原因引起的休克等。子宫局部因素有子宫张力过大或收缩力过强等。
（三）诊断——了解
诊断孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫大小与停经周数不符，B型超声检查胎心和胎动消失。胎儿死亡过久见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。死胎在宫腔内停留过久，能引起母体凝血功能障碍。胎儿死亡3周胎儿仍未排出，易引起弥散性血管内凝血。胎死宫内4周以上，更易引起弥散性血管内凝血，分娩时严重出血。
（四）处理
死胎一经确诊，应尽早引产，经羊膜腔注入依沙吖啶引产。胎儿死亡4周尚未排出者， 应行凝血功能检查。可用肝素治疗。用药期间以试管凝血时间监测，然后再引产，并备新鲜血，注意预防产后出血和感染。
第十五节 胎膜早破
（一）概念——了解
在临产前胎膜破裂称胎膜早破。胎膜早破时孕周越小，围生儿预后越差。
（二）病因
导致胎膜早破的因素很多，常是多因素所致。常见因素有生殖道病原微生物上行性感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、缺乏维生素C、锌及铜、宫颈内口松弛等。
（三）诊断——必会
1.临床表现 孕妇突感有液体从阴道流出，有时混有胎脂及胎粪，无腹痛等其他产兆。肛诊上推胎先露，阴道流液量增加。阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出，即可确诊。伴羊膜腔感染时，阴道流液有臭味，并有发热、母儿心率增快、子宫压痛、白细胞计数增多、C反应蛋白升高。
2.辅助检查阴道液pH值测定：阴道液pH≥6.5，提示胎膜早破，准确率90%。阴道液涂片检查：阴道液干燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶为羊水，准确率95%。羊膜镜检查：直视胎先露，看不到前羊膜囊，可诊断胎膜早破。胎儿纤维结合蛋白测定：宫颈及阴道分泌物内含量>0.05mg/L时，容易发生胎膜早破。超声检查羊水量少。
（四）对母儿的影响
1.对母体的影响 破膜超过24小时，感染率增加10倍。破膜有时引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。
2.对胎儿的影响 常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎，严重者发生败血症、颅内感染等危及新生儿生命。
（五）处理——了解
1.期待疗法 ① 适用于妊娠28～35周胎膜早破不伴感染、羊水平段≥3cm。应绝对卧床，抬高臀部；密切观察产妇体温、心率、宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。②破膜超过12小时，抗生素预防感染。③有宫缩者，静脉滴注硫酸镁等。④妊娠35周前，倍他米松12mg，静脉滴注，每日1次，共2次，或地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，共2次。
2.终止妊娠
（1）经阴道分娩： 适用于妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟。无禁忌证可引产。
（2）剖宫产： 适用于胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫。抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，做好新生儿复苏准备。
第十六节 胎儿窘迫
一、病因
母体供氧
胎盘转运氧
胎儿运送
及利用氧
胎儿急性缺氧的病因
子宫胎盘血循环障碍或脐带血循环障碍
1.低血压、休克、中毒
2. 前置胎盘、胎盘早剥
3. 难产处理不当、子宫收缩过强、过频及不协调
4. 脐带病变：脱垂、真结、扭转、缠身、绕颈
胎儿慢性缺氧的病因
母体血液氧含量不足：
心、肺疾病，严重贫血
子宫胎盘血运受阻：
妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠
梅毒
胎儿运送及利用氧能力降低：
严重心血管畸形、溶血性贫血
二、临床表现及诊断
主要临床表现：
胎心率异常：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象
胎动减少或消失
羊水粪染
急性胎儿窘迫的临床表现及诊断
胎心率变化:
初期＞160bpm
危险＜120bpm
胎儿电子监护：
晚期减速
变异减速
早期减速
胎动：频繁→减弱→消失
胎动过频往往是胎动消失的前驱症状
羊水胎粪污染：Ⅰ度、浅绿色
Ⅱ度、黄绿色
Ⅲ度、棕黄色、稠厚
酸中毒：pH＜7.20，（7.25--7.35）
PO2＜10mmHg （15--30）
PCO2 ＞60mmHg （35--55）
慢性胎儿窘迫的临床表现及诊断
多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。
胎动记数：
胎儿缺氧的主要表现之一
缺氧时，胎动减少，甚至消失
＜10次/12小时为异常
胎动消失24小时内胎心消失
记数方法
胎儿生物物理评分：
B超监测: 胎动、呼吸样运动、肌张力、羊水量、NST；
每项2分，总分10分。
6分：可疑有急慢性缺氧
4分：提示有急性或慢性缺氧
2分：提示有急性缺氧伴慢性缺氧
0分：提示有急慢性缺氧
胎儿电子监护异常：
NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm ）
OCT可见频繁晚期减速和变异减速
远程胎儿电子监护
宫高、腹围:小于正常.
羊膜镜检查：羊水浑浊
胎儿氧脉仪检查：测定胎儿血氧饱和度
胎盘功能低下的检测：
尿：E 3 ＜10mg/24h，
连续测定下降 > 30%
随意尿：E/C ＜10，
血清： SP 1 ＜ 100mg/L，
血清： HPL ＜4mg/L
脐动脉血流S/D比值：
妊娠晚期S/D > 3
例题：诊断慢性胎儿窘迫的指标是（ ）
A.胎儿生物物理评分5分
B.24小时尿雌三醇30mg
C.羊水呈深绿色或棕黄色
D.12小时胎动14次
E.胎动时胎心率增加20次/分
『正确答案』C
三、处理
1.宫内复苏
（1）改变体位以改变胎儿、脐带的关系，增加子宫胎盘灌注量。
（2）吸氧提高母血氧含量以改善胎儿氧供。
（3）静推高渗糖水和维生素C，提高糖的储备，防止Cap通透性和脆性增加。
（4）防止宫缩过强：停用缩宫素，或肌肉注射阿托品，必要时用硫酸镁静脉滴注。
2.急性胎儿窘迫的处理：
（1）积极寻找原因并予以处理：如低血压、宫缩过强、脐带脱垂等
（2）持续吸氧：10L／min，面罩给氧
（3）尽快终止妊娠
A.宫口开全：骨盆各径线正常。
①胎头双顶径已达坐骨棘平面以下（ S≥3），应尽快经阴道助产；
②胎头双顶径未达坐骨棘平面以下（S＜3 ），应立即行剖宫产。
以上均需做好新生儿窒息抢救准备。
B.宫口未开全：剖宫产
2.慢性胎儿窘迫 应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。
①左侧卧位。定时吸氧，每日2～3次，每次30分钟。治疗妊娠合并症及并发症。
②孕周小行期待疗法，估计胎儿娩出后存活可能性小，争取胎儿成熟后终止妊娠。
③终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分<3分，均应剖宫产。
3.慢性胎儿窘迫的处理：
1）一般处理：左侧卧位，定时吸氧，每日2～3次，每次30分钟， 积极治疗合并症及并发症。
如妊高征、糖尿病、肾炎
2）期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周，争取胎盘供血改善，争取胎儿成熟后终止妊娠。因距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小。
3）终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，→剖宫产。
4.终止妊娠的时机
（1）胎盘功能低下，羊水过少，（羊水量≤300ml，是慢性缺氧的信号）
B超羊水指数（AFI）≤8.0cm或AFV≤2cm
（2）NST无反应，CST或OCT阳性
（3）生物物理5项评分≤4分，
（4）胎心率<120次/分或>180次/分，伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染
5.剖宫产适应证
胎心率≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度
羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少
胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减 速和变异减速
胎儿头皮血pH＜7.20
出现上述情况之一者，立即剖宫产并作好新生儿窒息抢救准备
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