女性生殖系统第九章妊娠合并症讲义

第一节　妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位。
　　（一）妊娠对心血管系统的影响
　　1.妊娠期总血容量于妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰；心排出量至妊娠4～6个月时增加最多；妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5～3cm，并可有轻度收缩期杂音。
　　2.分娩期 分娩期为心脏负担最重的时期。每次宫缩时心排血量约增加24%，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。第二产程时孕妇需屏气，肺循环压力增加出现发绀。胎儿胎盘娩出后，回心血量增加。患心脏病孕妇极易发生心力衰竭。
　　3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。子宫收缩使一部分血液进入体循环，孕期组织间潴留液体也回到体循环。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。
　　（二）种类和对妊娠的影响
　　1.先天性心脏病左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）是最常见的先天性心脏病，对妊娠的影响不大。右向左分流型（法洛四联症及艾森曼格综合征）多有复杂的心血管畸形，不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。经手术治疗后心功能为Ⅰ～Ⅱ级者，可在严密观察下继续妊娠。无分流型先天性心脏病（肺动脉口狭窄、主动脉缩窄）不宜妊娠，已妊娠于孕早期终止妊娠。
　　2.风湿性心脏病轻度二尖瓣狭窄，可以耐受妊娠。伴肺动脉高压，已妊娠宜早期终止。二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全，能较好耐受妊娠。主动脉瓣狭窄严重者应手术矫正后再考虑妊娠。
　　3.妊娠期高血压疾病性心脏病诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。
　　（三）对胎儿影响
　　流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。
　　（四）常见并发症
　　1.心力衰竭最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。掌握早期心力衰竭特点：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
　　2.亚急性感染性心内膜炎若不及时控制，可诱发心力衰竭。
　　3.静脉栓塞和肺栓塞妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。
　　（五）诊断
　　纽约心脏病协会将心脏病孕妇心功能分4级：
　　①Ⅰ级：一般体力活动不受限制。
　　②Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
　　③III级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。
　　④Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
　　诊断时应注意以下有意义的诊断依据：妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。X线检查显示心脏显着扩大，尤其个别心腔扩大。超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。
　　根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。
　　1.心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。
　　2.心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄在＞35岁心脏病病程较长，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。
　　（六）处理
　　心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。心脏病育龄妇女，要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者应从妊娠早期开始，定期进行产前检查。是否进行系统产前检查的心脏病孕妇，心力衰竭发生率和孕产妇死亡率可相差10倍。
　　1.妊娠期
　　（1）不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，应密切监护，积极防治心力衰竭，度过妊娠与分娩。定期产前检查能及早发现心衰的早期征象。在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次。在妊娠20周后，尤其是32周后，发生心力衰竭的几率增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰竭征象应立即住院。孕期经过顺利也应提前住院待产。
　　（2）防治心力衰竭：保证充分休息，每日至少10小时睡眠。避免过劳及情绪激动。限制体重过度增长，整个孕期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充。及时治疗心力衰竭。不主张预防性应用洋地黄，早期心力衰竭给予作用和排泄较快的制剂，如地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不主张用饱和量，以备心力衰竭加重时抢救用药，病情好转即停药。妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。
　　2.分娩期于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。
　　（1）经阴道分娩及分娩期处理：仅适用于心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好孕妇，在严密监护下经阴道分娩。
　　（2）剖宫产：对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
　　3.产褥期产后3日内，尤其产后24小时内，仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇需充分休息并密切监护。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。
　　妊娠早期心脏病患者是否继续妊娠，主要根据
　　A.患者年龄
　　B.胎儿大小
　　C.心脏病种类
　　D.心功能分级
　　E.病变发生部位

『正确答案』C

第二节　妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及输血传播型肝炎7个类型，以乙型肝炎最常见。病毒性肝炎是孕妇肝病和黄疸的最常见原因，文献报道孕妇病毒性肝炎发病率为0.8%～17.8%。重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因。
　　（一）妊娠期肝脏的生理变化
　　孕期肝脏不增大，肝功能无改变或略有改变，孕晚期约半数血清总蛋白低于60g/L，白蛋白降低，球蛋白略增加，白蛋白／球蛋白比值下降。少数孕妇血清丙氨酸转氨酶和门冬酸转氨酶在妊娠晚期略升高。碱性磷酸酶（ALP）升高。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤维蛋白原增加50%。
　　（二）妊娠对病毒性肝炎的影响
　　妊娠使肝脏抗病能力降低及肝脏负担增加，可使病毒性肝炎病情加重，重症肝炎及肝性脑病发生率较非妊娠期高数十倍。妊娠并发症引起的肝损害，极易与急性病毒性肝炎混淆。
　　（三）病毒性肝炎对妊娠的影响
　　妊娠早期病毒性肝炎可使妊娠反应加重，流产、胎儿畸形发生率约高2倍。妊娠晚期合并急性病毒性肝炎可使妊娠期高血压疾病的发病率增加、产后出血发生率增高；重症肝炎发生率较高。早产、死胎、死产的发生率均明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。
　　肝炎病毒的母婴垂直传播：甲型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿。乙型、丙型、丁型肝炎病毒母婴传播是HBV传播的主要途径。其方式有：
　　1.宫内传播可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。
　　2.产时传播是母婴传播的主要途径，占40%～60%。胎儿通过产道时传播。
　　3.产后传播与接触母乳及母亲唾液有关。
　　（四）临床表现及诊断
　　妊娠期诊断病毒性肝炎与非孕期相同，应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查，进行综合判断。
　　1.病史有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史等。
　　2.临床表现妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。妊娠早中期可触及肝大，并有肝区叩击痛。
　　3.辅助检查血清ALT、血清胆红素增高、尿胆红素阳性。血清病原学检测有价值肝脾超声有助于鉴别诊断。
　　重症肝炎：肝炎症状明显加重，出现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水等；黄疸迅速加深；出现肝臭气味，肝脏进行性缩小。肝功能明显异常：酶胆分离，白／球蛋白倒置，血清总胆红素值>171μmol／L（10mg/dl）。DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。
　　（五）鉴别诊断
　　妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别；妊娠晚期应与子痫前期引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别。
　　（六）处理
　　1.妊娠期轻症肝炎处理与非孕患者相同。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。
　　2.妊娠期重症肝炎保肝治疗；预防及治疗肝性脑病；防治凝血功能障碍。
　　3.产科处理
　　（1）妊娠期：早期患急性肝炎，轻症积极治疗，继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。中、晚期患急性肝炎，尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。加强母儿监护，适时终止妊娠。
　　（2）分娩期：经阴道分娩增加胎儿感染病毒几率，主张剖宫产。经阴道分娩尽量避免损伤和擦伤，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。重症肝炎，经控制24小时后剖宫产终止妊娠。
　　（3）产褥期：不宜哺乳者应及早回奶。回奶禁用雌激素对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。
　　（七）预防
　　1.加强围生期保健重视孕期监护，加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素食物。将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目，并定期复查。
　　2.预防乙肝病毒母婴传播应从妊娠前开始。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后再妊娠。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸人、软产道裂伤。丙型肝炎尚无特异的免疫方法。减少医源性感染是预防丙肝的重要环节。
　　例题：
　　妊娠早期合心力衰竭（　）
　　A.继续妊娠
　　B.立即终止妊娠
　　C.静注西地兰
　　D.治疗心力衰竭的同时终止妊娠
　　E.治疗心力衰竭好转后终止妊娠

『正确答案』E

　　26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是（　）
　　A.立即行负压吸宫术终止妊娠
　　B.控制心力衰竭后继续妊娠
　　C.边控制心力衰竭边终止妊娠
　　D.控制心力衰竭后行负压吸宫术
　　E.控制心力衰竭后行钳刮术

『正确答案』D

　　妊娠早期合并重症肝炎（　）
　　A.继续妊娠
　　B.先终止妊娠
　　C.治疗肝炎
　　D.治疗肝炎的同时终止妊娠
　　E.治疗肝炎好转后终止妊娠

『正确答案』E

　　妊娠早期心脏病患者是否继续妊娠，主要根据（　）
　　A.患者年龄
　　B.胎儿大小
　　C.心脏病种类
　　D.心功能分级
　　E.病变发生部位

『正确答案』D

　　心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是（　）
　　A.妊娠20～22周
　　B.妊娠24～26周
　　C.妊娠28～30周
　　D.妊娠32～34周
　　E.妊娠36～38周

『正确答案』D

　　妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了（　）
　　A.预防感染
　　B.减少游离氨及其他毒素的形成
　　C.消除肠道内感染灶
　　D.控制重症肝炎进展
　　E.抑制需氧菌和厌氧菌

『正确答案』B

　　孕妇于妊娠早期患重症肝炎，正确的处理应是（　）
　　A.药物治疗重症肝炎
　　B.肝炎好转后继续妊娠
　　C.先行人工流产术
　　D.治疗肝炎的同时行人工流产术
　　E.治疗肝炎待病情好转行人工流产术

『正确答案』E

　　女性，28岁。有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史5年。平时不用药，登三楼无明显不适。自孕5个月起活动时常有轻度心慌、气促。现孕38周，因心悸，咳嗽，夜间不能平卧，心功能Ill级而急诊入院。在制定治疗计划时，最佳的方案是（　）
　　A.积极控制心力衰竭后终止妊娠
　　B.积极控制心力衰竭，同时行剖宫产术
　　C.积极控制心力衰竭，同时行引产术
　　D.适量应用抗生素后继续妊娠
　　E.纠正心功能，等待自然临产

『正确答案』B

第三节　妊娠合并糖尿病

（一）类型
　　妊娠期间的糖尿病有两种，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠。另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称妊娠期糖尿病。
　　（二）妊娠期糖代谢的特点
　　孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，系因：
　　①胎儿从母体获取葡萄糖增加；
　　②孕期部分孕妇排糖量增加；
　　③雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
　　孕妇空腹血糖较非孕妇低，孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量增加，胰岛素分泌受限的孕妇于妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。
　　（三）妊娠与糖尿病的相互影响
　　高血糖可使胚胎发育异常，易发生流产和早产，甚至胎儿死亡。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染。羊水过多、巨大胎儿发生率明显增多。容易发生糖尿病酮症酸中毒。胎儿畸形发生率增高。妊娠容易发生糖尿病酮症酸中毒。新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖发生率增高。
　　（四）临床表现及诊断
　　1.病史有糖尿病高危因素（糖尿病家族史、年龄＞30岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史、胎儿畸形史等）。
　　2.临床表现妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。
　　3.实验室检查
　　（1）尿糖测定：尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。
　　（2）空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol／L者，可诊断为糖尿病。
　　（3）糖筛查试验：妊娠24～28周行妊娠期糖尿病筛查。50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖≥7.8mmol／L为糖筛查阳性，查空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常再行葡萄糖耐量试验。
　　（4）葡萄糖耐量试验：我国多采用75g糖耐量试验。空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.6mmol／L，1小时10.3mmol／L，2小时8.6mmol／L，3小时6.7mmol／L。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅l项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
　　4.依据发生糖尿病的年龄、病程、是否存在血管并发症等进行分期，有助于判断病情严重程度及预后：
　　A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。
　　B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。
　　C级：发病年龄10～19岁，或病程10～19年。
　　D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。
　　F级：糖尿病性肾病。
　　R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。
　　H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
　　T级：有肾移植史。
　　（五）处理
　　1.糖尿病患者可否妊娠的指标
　　（1）糖尿病患者于妊娠前，应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠。已妊娠应尽早终止。
　　（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
　　2.孕期母儿监护 妊娠早期妊娠反应防止发生低血糖。妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。
　　3.分娩时机 原则应尽量推迟终止妊娠的时机，血糖控制良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应终止妊娠。
　　4.分娩方式 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程＞10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。
　　5.产后处理 产褥期胰岛素用量应减少至分娩前1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。