内分泌第五章糖尿病与低血糖症讲义

第一节 糖尿病

（一）定义
　　糖尿病不是单一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫及环境因素有关。从胰岛β细胞合成与分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在整个过程中任何一个环节异常均可发生糖尿病。
　　（二）临床表现
　　1.一般症状：“三多一少”。
　　2.代谢综合征 代谢综合征是一组以。肥胖、高血糖、血脂异常和高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床综合征，是一组在代谢上相互关联的危险因素直接促进了动脉硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。
　　3.糖尿病并发症表现
　　（三）糖尿病诊断和分型
　　1.糖尿病诊断 
　　（1）空腹血浆葡萄糖（FPG）：FPG＜6.0mmol/L（110mg/dl）为正常，≥6.0～＜7.0mmol/ L（≥110～＜126mg/dl）为空腹血糖受损（IFG），≥7.0mmol/L（126mg/dl）为糖尿病，需另一天再次证实。
　　（2） OGTT中2小时血浆葡萄糖（2hPG）： 2hPG＜7.8mmol/L （140mg/dl）为正常，≥7.8～＜11.1mmol/L（≥140～＜200mg/dL）为IGT（糖耐量减低），≥11.1mmol/L（200mg/dl）为糖尿病，需另一天再次证实。
　　（3）糖尿病的诊断标准：糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。症状不典型者，需另一天再次证实，不主张做第三次OGTT。
　　2.糖尿病分型 

　　（四）糖尿病急性并发症
　　1.糖尿病酮症酸中毒
　　（1）诱因：常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。　
　　（2）临床表现：早期呈糖尿病的一般症状加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现明显失水，尿量减少，血压下降，意识模糊，嗜睡以致昏迷。实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性。血糖明显升高，多数为16.7～33.3mmol/L。血酮体定量检查多在4.8mmol/L以上。CO2结合力降低，轻者约13.5～18.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下，血pH＜7.35。血钾、血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高。
　　（3）治疗：应立即抢救，根据以下原则结合实际情况灵活运用。
　　①输液：立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液。
　　如无心功能不全，开始2～4小时内输1000～2000ml，以后根据血压、心率、尿量、外周循环状态决定补液量及速度，一般每4～6小时输1000ml，第1个24小时总输液量约4000～5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。当血糖降至14.0mmol/L左右时，可改输5%葡萄糖液。
　　②胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素治疗方案。
　　抽血送各种生化测定后，立即静脉推庄短效胰岛素10～20U，随后将普通胰岛素加入输液（生理盐水）中按5U/h输注（应另建输液途径）。治疗过程中，每1～2小时检测尿糖、尿酮，每2～4小时检测血糖、钾、钠等。当血糖降至13.9mmol/L左右时，改输5%葡萄糖液，并加入胰岛素，可按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素或2～4U/h输注。尿酮体消失后，根据患者病情及进食情况，逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。 
　　③纠正酸中毒：轻者（ph：7.1~7.35）不必补碱。
　　重症者如血pH＜7.1，血碳酸根＜5.0mmol（相当于C02结合力4.5～6.7mmol/L），可少量补充等渗碳酸氢钠，应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧，诱发脑水肿的危险。
　　④纠正电解质紊乱：经输液及胰岛素治疗后，血钾常明显下降，可在输液和胰岛素治疗同时补钾。
　　⑤去除诱因和防治并发症：包括抗感染，抗休克，防治心力衰竭和心律失常，及时处理可能发生的肾衰竭和脑水肿等。如无特殊情况，应鼓励患者进食。
　　2.高血糖高渗状态（高渗性非酮症性糖尿病昏迷）
　　（1）诱因：常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、大量进甜食或含糖饮料、不合理限制水分以及使用糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。　
　　（2）临床表现：多见于50～70岁的中、老年人，多数患者无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。起病时有多尿、多饮，但多食不明显。以后失水情况逐渐加重，出现神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，终致昏迷。实验室检查突出表现为血糖明显增高，常在33.3mmol/L以上，通常为33.3～66.6mmol/L，血钠升高可达155mmol/L以上，血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mOsm/L以上。尿糖强阳性，但无酮症或轻度酮尿。
　　（3）治疗：治疗原则基本与糖尿病酮症酸中毒处理相同。
　　嘱患者饮水或胃管给水，可先输生理盐水1000～2000ml后再根据血钠和渗透压结果决定，如血浆渗透压仍>350mmol/L，血钠>155mmol/L，可考虑输0.45%氯化钠，但有诱发脑水肿及溶血可能。当渗透压降至330mmol/L时，应改输等渗溶液。胰岛素用法同糖尿病酮症酸中毒，应积极治疗诱发病和各种并发症。
　　（五）糖尿病慢性并发症
　　慢性并发症的病理基础为血管病变，分为大血管病变和微血管病变两种类型。大血管病变有冠心病、脑血管病和外周血管病等，微血管病变有糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。
　　1.大血管病变 糖尿病患者发生心血管疾病的危险性为非糖尿病患者的2～4倍，而且其病变发病年龄早、广泛、严重和预后差。心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。
　　2.糖尿病肾病 主要表现为蛋白尿、水肿及高血压，血清肌酐、尿素氮升高，最终发生肾衰竭。
　　3.糖尿病性神经病变 包括周围神经和自主神经病变。
　　4.糖尿病性视网膜病变 是导致患者失明的主要原因之一。按眼底受损程度可分为早期非增殖型视网膜病变和晚期增殖性视网膜病变。
　　5.糖尿病足 指因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变。
　　6.感染 感染常见，如皮肤化脓性感染（疖、痈），肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染（足癣、甲癣、体癣、阴道炎）等。
　　（六）综合性治疗原则
　　强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。治疗目标是保持良好的代谢控制，维持胰岛β细胞功能，使血糖、血脂、血压和体重等指标达到或接近正常水平，做到早期达标、持久达标和安全达标防止或延缓各种并发症的发生，延长生命，降低死亡率。
　　（七）口服降血糖药物治疗
　　1.双胍类药物 常用药物为二甲双胍，主要通过减少肝脏葡萄糖的输出降低血糖。双胍类药物有降低体重的趋势，适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。1型糖尿病患者在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定病情。常见不良反应为胃肠道反应，偶有过敏反应，在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况下，偶可诱发乳酸性酸中毒，应慎用。
　　2.磺脲类药物 常用药物有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。磺脲类药物为促胰岛素分泌剂，主要通过增加胰岛素的分泌降低血糖。适宜不太肥胖的2型糖尿病患者。常见不良反应为低血糖。
　　3.格列奈类药物 常用药物有瑞格列奈和那格列奈，为非磺脲类促胰岛素分泌剂，主要通过刺激胰岛素的早期分泌相降低餐后血糖，其特点为吸收快、起效快、作用时间短。常见不良反应也是低血糖，但发生率和严重程度较磺脲类药物轻。
　　4.α-葡萄糖苷酶抑制剂 常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，通过抑制肠道α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，适用于餐后高血糖为主要表现的患者。可单独用药，也可与磺脲类、双胍类药物或胰岛素合用。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、排气过多。
　　5.噻唑烷二酮类药物 常用药物有吡格列酮等。主要通过改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加而达到降血糖作用，因此，又称为胰岛素增敏剂，适用于糖尿病早期和体内有一定量胰岛素存在的2型糖尿病。常见不良反应主要有水肿、体重增加等，对已有心衰危险的患者可导致心衰加重，不宜用于心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）患者。
　　6.肠促胰岛激素
　　胰高糖素样肽-1（GLP-1）有促进胰岛素和抑制胰高血糖素分泌，调节摄食等作用。GLP-1在体内可被二基二肽酶-4（DPP-4）降解而失活。2型糖尿病患者GLP-1分泌不足，增加GLP-1能控制血糖和降低体重。与GLP-1相关的治疗药物有两类。一种是胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物，目前有艾塞那肽和利拉鲁肽两种，每日皮下注射。另一种是DPP-4抑制剂，目前有西克列汀、维格列汀和沙格列汀，每日口服一次。主要不良事件为胃肠道反应。
　　（八）胰岛素治疗
　　1.适应证 
　　①1型糖尿病；
　　②2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制；
　　③无明显原因体重下降或消瘦；
　　④任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症； 
　　⑤妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；
　　⑥合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；
　　⑦外科围手术期；
　　⑧全胰腺切除所致继发性糖尿病。
　　2.常用胰岛素制剂 根据其作用特点分为速效（超短效）胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素或胰岛素类似物、中效胰岛素、长效胰岛素或胰岛素类似物以及预混胰岛素或胰岛素类似物。
　　3.不良反应 胰岛素和胰岛素类似物的常见不良反应是低血糖，与药物剂量过大、运动过量、进食过少有关，尤其接受强化治疗者更常见。低血糖表现为心悸、出汗、手抖、头晕、饥饿感、软弱，严重者出现精神症状和昏迷。少见不良反应有脂肪萎缩和过敏反应。
　　经治疗后，有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：
　　①夜间胰岛素作用不足；
　　②Somogyi效应，即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖； 
　　③黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。
　　（九）糖尿病筛查和预防
　　1.糖尿病筛查糖尿病筛查是进一步做好糖尿病预防的重要环节，筛查重点为高危人群。糖尿病高危人群包括：有糖调节受损史，年龄≥45岁；肥胖（BMI≥28）；2型糖尿病患者的一级亲属；高危种族；有巨大胎儿（出生体重≥4kg）生产史；妊娠糖尿病史，高血压（血压≥140/90mmHg）；血脂异常（HDL-C≤0.9和TG≥2.75mmol/L），心脑血管疾病，静坐生活方式者。其中，糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群。
　　2.糖尿病预防 目前在2型糖尿病预防采取的是三级预防策略。一级预防是针对一般人群预防2型糖尿病的发生；二级预防是对已诊断2型糖尿病患者预防糖尿病并发症；三级预防是对已发生糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者预防并发症的加重和降低致残率和死亡率。
　　习题
　　1.患者，女性，50岁。糖尿病史9年。因双足趾端麻木，大腿皮肤刺痛3个月余就诊。查体：双手骨间肌萎缩，肌力Ⅳ级，病理反射（一）。空腹血糖14.1mmol,／L，血酮体（一）。应考虑的糖尿病慢性并发症是
　　A.周围神经病变
　　B.自主神经病变
　　C.视网膜病变
　　D.脑血管病变
　　E.肾脏病变

【答案】A
解析：一般把调节内脏（包括血管）运动的神经称为自主神经，也有的叫作植物神经。之所以称为“自主”，是因为所支配的内脏、血管等活动不受个体主观意志的控制，完全是根据体内环境变化自主进行的。近年来发现糖尿病患者中自主神经病变的发病率较高。心血管系统快而固定的心率是糖尿病心脏自主神经病变的典型表现。消化系统 最常见的是胃轻瘫，即胃部麻痹，由于支配胃运动的自主神经受损，可出现胃蠕动减弱，进食后有胃扩张，病人常感到胃部胀满，胃中食物不消化下行而滞留，可有恶心呕吐，反酸胀气。
　　解析：糖尿病周围神经病变的临床表现，最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。
　　糖尿病周围神经病变的临床表现体征有：
　　①跟腱反射、膝腱反射减弱或消失；
　　②震动觉减弱或消失；
　　③位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显

　　有关糖尿病的治疗正确的是：
　　A.饮食治疗强调控制主食量是最重要的
　　B.二甲双胍只能用于Ⅱ型糖尿病患者
　　C.任何患者使用胰岛素都能收到良好的降糖效果
　　D.Ⅱ型糖尿病患者一经发现应立即使用口服降糖药
　　E.Ⅰ型糖尿病患者一经发现应立即使用胰岛素

【答案】E

第二节 低血糖症

血葡萄糖（简称血糖）浓度低于2.8mmol/L（50mg/dl）时，可认为是血糖过低.。
　　（一）病因
　　常见病因有胰岛素瘤 
　　（二）临床表现
　　1.交感神经过度兴奋症状
　　2.神经低糖症状
　　（三）处理
　　低血糖发作时应立即供糖 
　　（四）胰岛素瘤的诊断与治疗
　　胰岛素瘤的典型临床表现为Whipple三联征：①清晨、空腹时发作性低血糖伴有精神神经症状或昏迷；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。