泌尿系统第十单元肾功能不全讲义

第一节　急性肾衰竭（ARF）

一、概念 
　　①多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降，或
　　②在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降
　　一组临床综合征。
　　
　　分为3类：
　　①肾前性ARF
　　②肾性ARF
　　——其中的肾小管坏死（ATN）较为常见。
　　③肾后性ARF
　　
　　二、急性肾小管坏死
　　1.病因——缺血和中毒。
　　（1）缺血
　　1）心排出量不足：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包压塞。
　　2）血管内容量下降：出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿。
　　3）全身血管阻力：败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药。ACEI、NSAIDs、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素。
　　（2）肾脏毒性制剂
　　1）外源性：
　　①抗微生物药，如氨基苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和头孢菌素。
　　②中药，如含有关木通的制剂，其成分马兜铃酸；
　　③造影剂：用量过大。
　　④环孢霉素A。
　　⑤抗肿瘤药物：顺铂，重金属制剂：汞、镉和砷。
　　⑥生物毒素，如鱼胆。
　　2）内源性：
　　①含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白；
　　②横纹肌溶解后的肌红蛋白尿；
　　③血管内溶血时大量的血红蛋白；
　　④高尿酸血症；
　　⑤多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白。
　　
　　原 尿
　　肾小管基底膜裸露
　　肾小管上皮细胞受损
　　肾小管管腔阻塞
　　脱落的坏死细胞及碎片
　　肾小管阻塞和原尿回漏
　　
　　2.临床表现
　　非少尿型：病情较轻，预后较好。
　　少尿型：分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。
　　【补充】
　　少尿：成人24小时尿量<400ml。
　　无尿：成人24小时尿量<100ml。
　　（1）少尿期：5～7天。
　　1）尿量：少尿甚至无尿。
　　2）系统症状：
　　①消化系统：常最早出现，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者消化道出血；
　　②呼吸系统：感染，呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛；
　　③循环系统：
　　尿少和未控制饮水——高血压及心力衰竭、肺水肿表现；
　　毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒——心律失常及心肌病变；
　　④神经系统：尿毒症脑病——意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷；
　　⑤血液系统：出血倾向及轻度贫血。
　　另一常见而严重的并发症是感染，主要死因之一；
　　严重者：多脏器衰竭。
　　3）血生化及电解质异常：
　　血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。
　　电解质异常：
　　①代酸；
　　②高钾血症——少尿期的重要致死原因；
　　③低钠血症：水潴留过多引起；
　　④低钙高磷血症。
　　【口诀TANG】钾磷增高钠钙低。
　　（2）多尿期：每日可达3000～5000ml，持续1～3周。尿比重偏低。
　　（3）恢复期：肾功能基本恢复正常，但肌酐清除率仍可偏低。多存在营养不良，仍易发生感染。
　　3.诊断及鉴别诊断
　　诊断：尿量明显减少+肾功能急剧恶化（血肌酐绝对值每日上升≥44.2μmol／L，或在24～72h内相对增加25%～100%）。
　　鉴别诊断：
　　（1）与肾前性少尿鉴别
　　发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿。
　　1）补液试验——输液（5%葡萄糖溶液200～250ml）和注射利尿药（呋塞米40～100mg）。
　　如血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿。
　　2）尿液诊断指标——难，了解。

　　注：肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）；
　　钠排泄分数=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）×100%
　　（2）与肾后性尿路梗阻如结石、肿瘤、前列腺肥大病鉴别。
　　B超和X线可确诊。
　　（3）与其他肾性ARF鉴别
　　各种疾病的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应。
　　肾活检。
　　
　　三、治疗
　　（一）少尿期
　　1.纠正病因
　　2.维持体液平衡：每天补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量。
　　每天大致的进液量=前一天尿量+500ml 【量出为入】 。
　　3.饮食和营养
　　每日每公斤体重——能量：147kJ（35kcal），主要由糖和脂肪供应，蛋白质：0.8g。
　　4.高钾血症的治疗——核心考点注意细节
　　血钾＞6.5mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等时，需紧急处理：
　　
　　高钾血症的紧急处理
　　
　　①钙剂：葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢（5min）注射；
　　②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴；
　　③50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10U，缓慢静注；
　　④口服离子交换树脂。
　　⑤透析——以上措施无效，或为高分解代谢型，是最有效的治疗。
　　5.代酸的治疗：5%碳酸氢钠静滴；严重者——透析。
　　6.感染的治疗——抗生素。
　　尽早使用；
　　对肾脏无毒或低毒；
　　按肌酐清除率调整剂量。
　　7.对脓毒血症合并ARF的干预性治疗
　　抗凝治疗——针对血管内皮损伤、肾小球内微血栓；
　　维持平均动脉压≥65mmHg；
　　维持血细胞比容≥30%；
　　严格控制血糖；
　　难治性休克患者——适度应用糖皮质激素，尽可能缩短机械通气时间。
　　8.透析疗法——指征——重要考点，难记
　　
　　①高钾血症，血钾>6.5mmol/L；
　　②无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上；
　　③酸中毒：pH<7.25，二氧化碳结合力<13mmol/L。
　　④急性肺水肿；
　　⑤血尿素氮>21.4mmol/L，或血肌酐>442μmol/L；
　　⑥血肌酐每天升高超过176.8μmol/L或血尿素氮每天超过8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L以上；
　　（二）多尿期
　　维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。
　　已施行透析者，仍应继续透析。
　　（三）恢复期
　　定期随访肾功能。

第二节　慢性肾衰竭

一、慢性肾脏病（CKD）概念
　　指肾损害或GFR＜60ml／（min·1.73m2）持续3个月以上；
　　肾损害：指肾出现病理改变，或损害指标如血、尿或影像学检查异常。

　　二、常见病因
　　我国：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病和高血压。
　　国外：糖尿病、高血压。
　　
　　三、慢性肾脏病分期——国际公认的K／DOQI指南。

　　
　　四、肾功能恶化的诱因
　　
　　3.累及肾脏的疾病（如肾小球肾炎、高血压、糖尿病）；
　　4.严重高血压未能控制；
　　5.肾毒性药物；
　　6.泌尿道梗阻；
　　7.严重感染；
　　8.其他：高钙血症、严重肝功能不全。
　　
　　五、临床表现——大量琐碎可考点，请保持足够的耐心
　　
　　1.水电解质酸碱平衡失调——比ARF多了高镁。
　　①酸碱平衡失调：代酸最常见。呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。
　　②水、钠：可有水潴留，也可有脱水。低钠血症。
　　③钾：血钾增高，可致命。
　　④钙、磷：血磷升高、血钙降低。
　　⑤镁：当GFR<20ml／min时，可出现高镁血症。
　　2.消化系统——最早出现。
　　食欲不振、恶心、呕吐；口中有异味，消化道出血。
　　3.心血管系统——严重
　　高血压和左心室肥厚；
　　心力衰竭（尿毒症最常见的死亡原因）；
　　尿毒症性心肌病；
　　心包炎和动脉粥样硬化快速进展。可因冠心病而危及生命。
　　4.血液系统 
　　贫血——正细胞正色素性。
　　主要原因：肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少。
　　白细胞和血小板功能受损——易发生感染并有出血倾向。
　　5.神经、肌肉系统 
　　早期：乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。
　　尿毒症性脑病和周围神经病变：嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。
　　
　　补充：“不安腿”——夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致严重的睡眠障碍。
　　6.肾性骨营养不良
　　表现：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最终肾性骨硬化。
　　可有骨酸痛，甚至发生自发性骨折。
　　与继发性甲状旁腺功能亢进、缺乏活性维生素D3有关。
　　7.呼吸系统
　　
　　代酸时——呼吸深而长；
　　水潴留和心力衰竭——肺水肿；
　　尿毒症肺——胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。
　　8.内分泌系统
　　①肾脏分泌EPO减少——贫血；活性维生素D3分泌减少——肾性骨病；降解和排出激素的功能降低——胰岛素在体内蓄积。
　　②甲状腺及性腺功能受损：如体温偏低、怕冷、闭经、不孕。
　　9.代谢紊乱 ——全面紊乱 
　　蛋白质：分解大于合成——氮质血症和严重的蛋白质缺乏。
　　氨基酸：必需AA减少，非必需AA相对升高。
　　脂肪：高脂血症（甘油三酯、低及极低密度脂蛋白升高）。
　　糖：糖耐量降低。
　　10.其他皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。
　　
　　六、非透析疗法
　　1.营养治疗
　　热量摄入：足够（每天每千克体重30～40kcal）以保证不会出现蛋白质的过多分解；
　　蛋白质的摄入原则：优质低量。当血肌酐增高达176.8μmol／L时，每天每千克体重为0.6g，其中优质（动物）蛋白质应占50%。血肌酐增高更多者，应再减少。
　　2.维持水电解质平衡，纠正酸中毒
　　无水、钠潴留及高血压者，水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右。
　　高血钾：当血钾＞5.5mmol／L时，可用聚磺苯乙烯口服。
　　积极纠正酸中毒。
　　3.控制高血压：ACEI及ARB。
　　4.清除体内毒性代谢产物：口服吸附剂或大黄。
　　5.贫血：促红细胞生成素。
　
　　七、透析指征
　　肌酐清除率降低到l0～15ml／min；
　　血尿素氮大于28.5mmol／L，血肌酐大于707μmol／L；
　　明显代酸；
　　高血钾；
　　尿少——心力衰竭。