临床执业医师实践技能考试辅导之甲状腺功能实验室检查

一、概述

甲状腺是人体最大内分泌器官， 甲状腺的功能主要是合成、 贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素是一类酪氨酸的有机结合碘，主要有 T4和 T3两种，其中 90%为T4，10%为 T3。甲状腺素的功能有①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化。 另甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素， 参与血钙浓度的调节。 甲状腺功能主要调节机制包括下丘脑——垂体——甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。

二、我们开展的甲状腺功能检查项目

1、功能指标：总甲状腺素（ TT4） 、游离甲状腺素（ FT4） 、总三碘甲状腺原氨酸（TT3） 、游离三碘甲状腺原氨酸（ FT3） 、促甲状腺激素（ TSH） ；

2、蛋白指标：甲状腺球蛋白（ Tg） 、甲状腺素结合球蛋白（ TBG） ；

3、抗体指标：甲状腺球蛋白抗体（ Tg-Ab） 、甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb） 、促甲状腺受体抗体（ TRAb） 、甲状腺微粒体抗体（ TMAb ） ；

4、其他：降钙素（ CT） 、甲状旁腺激素（ PTH）

三、临床意义

（一） 、功能指标：

1、血清甲状腺素测定（ TT4、TT3、FT4、FT3） ：血清中的 T4全部由甲状腺合成分泌的， T320%直接来自甲状腺， 80%是由血清中的 T4在外周组织转化来的。由于血清中 T4及 T3分别有 99.97%及 99.7%是与 TBG 结合的，测得的 TT4、TT3即为结合型的 T4、T3。结合型甲状腺素是激素的贮存和运输形式。游离型甲状腺素是激素的活性部分，不受 TBG 的影响，是直接反应甲状腺的功能的灵敏指标。

2、促甲状腺激素（ TSH） ：TSH 主要由垂体合成，主要针对 FT3、FT4的负反馈起反应，下丘脑三肽、促甲状腺素释放激素都可直接刺激 TSH 的产生。 TSH 主要通过甲状腺细胞膜受体作用发挥以下功能， 一是促进甲状腺细胞产生与肥大；二是促进碘代谢； 三是促进甲状腺合成 T3、T4。诊断甲亢灵敏度的顺序为 TSH>FT3>TT3>FT4>TT4;诊断甲减灵敏度的顺序为TSH> FT4>TT4>FT3>TT3。

（二） 、蛋白指标：

1、甲状腺球蛋白（ Tg）: 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体，其水平升高与三种因素有关： ①甲状腺肿；②甲状腺组织炎症和损伤； ③TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激。 血清测定的临床应用：（1）非肿瘤性疾病： 甲状腺炎活动期升高；口服外源性甲状腺激素所致的甲状腺毒症， Tg 不升高。（2）分化型甲状腺癌（DTC） ：作为 DTC 的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，前提是 Tg-Ab 为阴性。但 Tg 不能作为 DTC 的诊断指标。 DTC 患者接受甲状腺近全切和 131I 治疗后， Tg 应当不能测到，如果增高，说明原肿瘤治疗不彻底或复发。手术后三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发： ①在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变阳性； ②停用甲状腺素替代后 Tg 增高；③外源性 TSH 刺激后Tg 升高达到 2ug/L 以上。

2、甲状腺素结合球蛋白（ TBG） ：是人血浆中甲状腺激素的主要转运蛋白， 肝内合成。血清甲 TBG 的变化可以
影响总甲状腺激素的水平，但不影响游离甲状腺激素的水平 。血清 TBG 临床应用： (1)TBG 增多：甲状腺功能减退症、妊娠、新生儿期、高雌激素血症、传染性肝炎、慢性活动性肝炎、胆汁性肝硬化、骨肿瘤、先天性 TBG 增多症、急性间歇性卟啉症、 HIV 感染等。 (2) TBG 减少：甲状腺功能亢进症、肾病综合征、肝硬化、转移性恶性肿瘤、先天性 TBG 缺乏症、雄激素治疗中，蛋白丧失性肠炎、应用糖皮质激素、肢端肥大症活动期等。

（三）抗体指标：

1、甲状腺球蛋白抗体（ Tg-Ab）与甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb） ：Tg-Ab 是一组针对 Tg 不同抗原决定簇的多克隆抗体，以 IgG 为主，也有 IgA 和 IgM。TPOAb 是 TMAb 的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体， 以IgG 为主，TPOAb 对甲状腺细胞具有细胞毒性作用。 Tg-Ab 与 TPOAb 升高见于以下疾病： (1)自身免疫性甲状腺炎，包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎、弥漫性毒性甲状腺肿、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎和桥本甲状腺炎。 (2)部分散发性甲状腺肿患者，可出现 Tg-Ab 与 TPOAb 升高。(3)甲状腺癌患者Tg-Ab 与 TPOAb 升高提示预后较好。 (4)其他非特异性甲状腺损伤也可出现一过性升高。 (5)I 型糖尿病患者先天性 Addisions疾病患者也可升高。（6）健康人群 Tg-Ab 与 TPOAb 阳性率为 5%-27%，女性阳性率高于男性。

2、促甲状腺受体抗体（ TRAb） ：是一种甲状腺自身抗体，在恶性弥漫性甲状腺肿自身免疫过程中产生的，可以刺激甲状腺产生甲状腺激素，测定 TRAb 有利于对弥漫性甲状腺肿发病机制的研究。临床应用（1）辅助诊断甲亢和甲状腺炎： 约 95%甲亢 TRAb 阳性，对 Graves甲状腺有早期诊断意义。（2）判断甲亢病情及疗效：经治疗恢复过程中 TRAb 趋向正常然后转阴，表明患者病情得到有效缓解。 （3）指导甲亢用药：TRAb 持续阳性，如停药很容易复发。 （4）预防甲亢复发：若转阴一段时间后又重新转阳，虽无临床症状，常是病情复发的预兆。 （5）鉴别诊断“无症状甲状腺炎 -V” 。 （6）预测新生儿甲亢。

3、甲状腺微粒体抗体（ TMAb ） ：是由自身免疫甲状腺疾病所引起的自身抗体之一，和 Tg-Ab 一样已公认是甲状腺自身免疫过程中的重要标志，是最具代表性的抗体，对自身免疫性甲状腺疾病的诊断上，是不可或缺的指标，是除组织学诊断自身免疫性甲状腺疾病的特定手段之一。 在 Graves时，TMAb 和 Tg-Ab 显著高于正常人及其他非自身免疫性甲状腺疾病，对鉴别诊断 Graves有重要价值，二者联用其诊断符合率可高达 98%。

（四）其他：

1、降钙素（ CT） 、CT 主要由甲状旁腺滤泡旁细胞分泌，其次胸腺也可分泌 CT，其主要作用为降低血钙，主要靶器官为骨组织。其合成和分泌受血钙浓度控制，胰高血糖素、胃肠道激素，去甲肾上腺素也可促进其分泌， CT 与 PTH 共同调节钙磷代谢。临床应用： （1）升高：甲状腺髓样癌、 产生降钙素的异位肿瘤如小细胞肺癌、 甲亢、急慢性肾衰、肢端肥大症、恶性贫血、卓 -艾综合征、高钙血症。（2）降低：甲状腺发育不全或经手术切除、糖尿病、绝经后妇女骨质疏松症、重症甲亢、暴发性流脑等。

2、甲状旁腺激素（ PTH）: PTH 是由甲状旁腺合成并分泌入血中，具有调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，当血钙浓度超过肾阈时，经尿液排出，导致高钙尿。 PTH 同时能抑制肾小管对磷的回吸收，使尿磷增加、血磷降低。PTH与血钙离子浓度之间存在反馈关系， 血钙过低可刺激 PTH 释放，反之，血钙过高则抑制 PTH 释放。

其临床应用：（1）降低：甲状旁腺功能减退，高钙尿症；（2）增高：原发性或继发性甲亢，慢性肾衰，甲状旁腺瘤，绝经后及老年性骨质疏松症等。甲状腺功能检查还包括我们未开展的甲状腺素结合力（ T-up，甲状腺摄取试验） 、血清反T3（rT3） 、尿碘定量检测等，同时还包括甲状腺 B 超检查、甲状腺CT 检查。甲状腺 B 超检查可作为甲状腺大小及容积的测定，协助鉴别甲状腺的良、恶性肿瘤等 ;甲状腺 CT 检查有助于甲状腺瘤的诊断，协助诊断甲状腺癌等。