临床执业医师实践技能考试病例分析内分泌系统之甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
　　临床上以Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）最常见。本节以Graves病为例介绍。
　　Graves病的病因与发病机制未明，但公认与甲状腺的自身免疫反应有关。其危险因素包括遗传因素、感染因素、精神因素等。
　　临床表现

　　起病多较缓慢。
　　1.高代谢状态：常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热等。
　　2.甲状腺肿：呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。可闻及血管杂音，可触及震颤，为本病的特异性体征，具有重要诊断意义。
　　3.眼部表现：
　　（1）非浸润性突眼：①上眼睑挛缩；②眼裂增宽；③上眼睑移动滞缓（Graefe征）：；④瞬目减少和凝视（Stellwag征）；⑤惊恐眼神；⑥向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；⑦两眼内聚减退或不能（Mobius征）。

（2）浸润性突眼：患者有明显自觉症状，如畏光、流泪、视力减退、眼部肿痛等。检查可发现眼球活动受限，明显突出。 　　

4.精神神经系统：患者易激动，精神过敏，伴多言多动，思想不集中，焦虑烦躁等。
　　5.心血管系统：多有持续性心动过速，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音。收缩压升高，舒张压下降，脉压增大为甲亢特征性表现之一。房性早搏较常见。
　　甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭。甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。
　　6.消化系统：多表现为食欲亢进，常伴腹泻。
　　此外，血液系统可表现为周围血白细胞总数偏低。运动系统表现为肌肉软弱无力。生殖系统女性患者常有月经稀少甚至闭经，男性可出现阳痿。
　　特殊类型
　　1.甲亢危象：为本病严重表现，可危及生命。主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。体温高达40℃甚至更高，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹泻、甚而谵妄、昏迷。
　　2.淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐匿，临床表现不典型，全身症状重，抑郁淡漠，FT3、FT4常增高，TSH下降或测不出。
　　3.妊娠期甲亢：如血FT3、FT4升高，TSH降低，可诊断为甲亢。
　　4.T3型甲亢：血清TT3与FT3增高，而TT4与FT4正常甚而偏低。甲状腺摄131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。
　　5.亚临床型甲亢：缺乏甲亢症状与体征，血T3、T4正常，TSH降低。
　　实验室和辅助检查
　　1.血清FT4与FT3：敏感性和特异性高于TT3、TT4。
　　2.血清TT3：为早期甲亢、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。
　　3.血清TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。
　　4.血清rT3：了解甲状腺功能的辅助指标。
　　5.TSH：较T3、T4的波动更迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床甲亢的诊断有重要意义。
　　6.TSH受体抗体：TSAb阳性，有早期诊断意义，对判断病情活动，是否复发亦有价值，还可作为治疗后停药的重要指标。
　　7.甲状腺摄131I率测定：甲状腺摄131I率增高，且吸131I高峰提前出现，均提示甲亢。
　　8.TRH兴奋试验：TRH兴奋试验无反应或反应性下降。
　　9.超声诊断：甲状腺呈弥漫性对称性均匀性增大，边缘多规则。
　　10.核素扫描：甲状腺放射性明显高于颈动、静脉显像。
　　诊断与鉴别诊断
　　一、诊断
　　典型病例结合病史，临床表现，血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高，TSH降低，甲亢的诊断多可明确。结合病人有眼征，弥漫性甲状腺肿，血TSAb阳性，除外其他原因所致的甲亢，可诊断为Graves病。
　　二、鉴别诊断
　　1.与其他甲亢的鉴别
　　（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：也叫继发性甲亢，较少见，病人年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。B超、核素扫描均可见甲状腺结节。
　　（2）高功能腺瘤：较少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变。B超可见甲状腺结节，核素扫描见热结节。
　　2.与甲状腺毒症的原因鉴别
　　（1）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亦称巨细胞性甲状腺炎）：多于上呼吸道感染后发生，病变腺体肿大，压痛显著。血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，甲状腺摄131I率降低。
　　（2）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（亦称无痛性甲状腺炎）：起病突然，甲亢表现，无甲状腺疼痛，无突眼，摄131I率降低，血清TPOAb升高。
　　（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：多数患者甲功正常，少数可有甲亢表现。甲状腺肿大，质地坚韧，或伴结节。血TgAb或TPOAb浓度显著、长期升高。
　　3.其他疾病
　　如单纯性甲状腺肿，更年期综合征，糖尿病，心血管系统疾病，消化系统疾病等，依据相关症状及实验室检查证据一般不难鉴别。
　　治疗原则
　　（一）一般治疗
　　适当休息，注意营养，限制碘的摄入。
　　（二）药物治疗
　　1.抗甲状腺药物：适用于所有甲亢患者的初始治疗。主要有硫脲类和咪唑类两类。
　　2.其他药物
　　（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲亢危象。
　　（2）β-受体阻滞剂：可用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲亢危象时。
　　（三）放射性131I治疗
　　主要适应证：①中度甲亢，年龄＞25岁；②对抗甲状腺药物有过敏反应，或长期治疗无效或治疗后复发者；③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者。
　　主要禁忌证：①妊娠、哺乳妇女；②年龄＜25岁；③有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲亢危象；⑦甲状腺不能摄碘者。
　　（四）手术治疗
　　手术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指证者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。
　　青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者为手术禁忌症。
　　【例题】
　　病例摘要：
　　女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。
　　患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑浮肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次／日，未曾就诊。既往体健。
　　查体：BP 130／80mmHg，眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大.弥漫对称，质中，无触痛，甲状腺上极可闻血管杂音，心界不大，心率120次／分，律不齐，第一心音强弱不等，下肢无浮肿，手颤（+）。
　　辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，ECG：心房颤动。
　　分析步骤：
　　（一）初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：
　　甲状腺功能亢进症
　　Graves病
　　心律失常--心房颤动
　　诊断依据：
　　1.中年女性，病程2个月。
　　2.精神刺激后出现心悸，突眼，颈部增粗，多食易饥，大便次数增加2个月。
　　3.既往体健。　
　　4.查体眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大.弥漫对称，质中，甲状腺上极可闻血管杂音。心率120次／分，律不齐，第一心音强弱不等。手颤（+）。
　　5.辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低。ECG：心房颤动。
　　（二）鉴别诊断
　　（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。本患者甲状腺结节性肿大，伴突眼，考虑本病可能性较小，可完善B超，核素扫描进一步除外。
　　（2）高功能腺瘤：无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变。本患者甲亢伴突眼，考虑不支持本病。可完善B超、核素扫描进一步除外。
　　（3）巨细胞性甲状腺炎：患者甲亢症状，甲状腺弥漫性肿大，FT3、FT4增高，应注意除外本病。但本病多于上呼吸道感染后发生，腺体肿大，压痛显著，与本患者不符，可查摄131I率进一步除外。
　　（4）无痛性甲状腺炎：患者甲亢，伴甲状腺无痛性肿大，应注意除外本病，但本病起病突然，无突眼，可查摄131I率，血清TPOAb等进一步除外。
　　（三）进一步检查
　　1.TSAb、TPOAb。
　　2.甲状腺摄131I率。
　　3.TRH兴奋试验。
　　4.甲状腺B超。
　　5.甲状腺核素扫描。
　　6.超声心动图。
　　7.眼部CT或MRI。
　　（四）治疗原则
　　1.一般治疗：注意休息，低碘饮食。
　　2.抗甲状腺药物治疗：硫脲类或咪唑类。
　　3.β-受体阻滞剂。
　　4.对症处理。