呼吸系统第十章呼吸衰竭讲义

第一节　概述 

一、概念 
　　各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，称呼吸衰竭（简称呼衰）。在海平面大气压下、静息呼吸空气条件下，若动脉血氧分压低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压高于50mmHg，并排除心内解剖分流和原发心排血量降低等因素，即为呼衰。
　　
　　二、分类 ★★★★★
　　1.按照发病急缓分类 ①急性呼吸衰竭：由于某些突发的致病因素，使肺通气和（或）换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起呼吸衰竭，如严重肺疾患、创伤、休克、电击、急性气道阻塞等；②慢性呼吸衰竭：指一些慢性疾病，造成呼吸功能的损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭，如COPD、肺结核、间质性肺疾病、神经肌肉病变等，其中以COPD最常见。
　　
　　2.按照动脉血气分析分类 
　　Ⅰ型呼衰与Ⅱ型呼衰鉴别要点

　　【例题】引起Ⅰ型呼吸衰竭的常见病因是
　　A.肺部广泛炎症　　B.慢支
　　C.COPD　　　　　　D.肺源性心脏病 
　　E.上呼吸道阻塞

　　『正确答案』A

　　
　　3.按照发病机制分类：可分为通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭，也可分为泵衰竭（神经肌肉病变引起者）和肺衰竭（气道、肺和胸膜病变引起者）。通常泵衰竭主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼吸衰竭。肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍。表现为Ⅰ型呼吸衰竭。
　　【要求】掌握Ⅰ型呼衰与Ⅱ型呼衰鉴别要点
　　【例题】呼吸衰竭的血气诊断标准是
　　A.动脉血氧含量低于9mmol／L　　　B.SaO2低于90%
　　C.PH值<7.45　　　　　　　　　　D.PaCO2高于50mmHg 
　　E.动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg

　　『正确答案』E 

　　三、发病机制 
　　1.肺通气不足 肺泡通气量减少会引起缺氧和C02潴留，是Ⅱ型呼衰的机制。
　　【例题】Ⅱ型呼吸衰竭的呼吸功能改变为
　　A.肺弥散功能障碍　　　　B.通气／血流比例失调　
　　C.机体氧耗量增加　　　　D.肺泡通气不足
　　E.肺动-静脉样分流增加

　　『正确答案』D 　　

　　2.弥散障碍 因二氧化碳弥散能力为氧的20倍，故弥散障碍时，通常以低氧
　　血症为主。是Ⅰ型呼衰的发病机制。
　　3.通气／血流比例失调 正常成人每分钟肺泡通气量约为4L，肺毛细血管血流量约5L，通气／血流比值约为0.8。一方面当肺毛细血管损害而通气正常时，则通气／血流比值增大，结果导致生理死腔增加，即为无效腔效应；另一方面当肺泡通气量减少（如肺不张、肺水肿、肺炎实变等）肺血流量正常时，则通气／血流比值降低，使肺动脉的混合静脉血未经充分氧合而进入肺静脉，形成肺动一静脉样分流或功能性分流，若分流量超过30%，吸氧并不能明显提高PaO2。无论通气／血流比值增高或降低，均影响肺的有效气体交换，可导致缺氧，而无二氧化碳潴留。是Ⅰ型呼衰发病的主要机制。
　　4.氧耗量增加 发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量而使机体缺氧加重。
　　【要求】掌握2点：1.Ⅰ型呼衰的发病机制 2.Ⅱ型呼衰的机制是肺通气不足
　　【例题】支气管哮喘患者发生Ⅰ型呼吸衰竭最主要的机制是
　　A.肺泡通气量减少　　　B.通气／血流比例失调
　　C.弥散功能障碍　　　　D.肺内分流 
　　E.氧耗量增加

　　『正确答案』B 

　　【例题】肺弥散功能障碍最常出现
　　A.PaO2正常，PaCO2上升　　　B.PaO2下降，PaCO2上升 
　　C.PaO2正常，PaCO2正常　　　D.PaO2正常，PaCO2下降
　　E.PaO2下降，PaO2正常或下降

　　『正确答案』E 

第二节　急性呼吸衰竭

一、病因
　　急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某些突发的致病因素，使肺通气和（或）换气功能迅速出现严重障碍，在短时间引起呼吸衰竭。
　　1.呼吸系统疾病 严重呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞、急性肺水肿、胸廓外伤、自发性气胸等。
　　2.颅脑损伤 急性颅内感染、颅脑外伤、脑血管病变等。
　　3.其他 脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等。
　　【要求】掌握1点：主要病因严重呼吸系统感染
　　 
　　二、临床表现 ★★★
　　1.呼吸困难 是呼吸衰竭最早出现的症状。
　　2.发绀 缺氧的典型表现。严重休克等原因引起末梢循环障碍的患者，即使血氧动脉分压正常，也可出现发绀，称作外周性发绀；由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中央性发绀。
　　【例题】呼吸衰竭最主要的临床表现是
　　A.呼吸费力伴呼气缩短　　 B.呼吸频率增快
　　C.呼吸困难与发绀　　　　D.神经精神症状
　　E.双肺有大量湿啰音

　　『正确答案』C 

　　3.精神神经症状 急性缺氧可以出现精神错乱，躁狂、昏迷、抽搐等症状。如果合并急性二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以致呼吸骤停。
　　4.循环系统 表现多数患者有心动过速，严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害，还可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。
　　5.消化和泌尿系统表现 严重呼吸衰竭患者可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高；个别病例可出现尿蛋白、红细胞和管型。
　　【要求】掌握2点：1.呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状 2.发绀
　　
　　三、诊断 
　　1.动脉血气分析 对判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗有重要意义。呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析。应用血气分析判断酸碱失衡。
　　（1）呼酸：肺泡通气不足导致体内CO2潴留；pH↓。7b4医家园
　　（2）呼碱：肺泡通气过度，排出CO2过多；pH↑。7b4医家园
　　（3）代酸：非挥发性酸（乳酸等）产生过多、排出障碍，或体内失碱过多，使血浆SB （HCO3-）原发性减少者称为代酸，HCO3-＜22mmol/L；pH↓。7b4医家园
　　（4）代碱：体液HCO3-含量增加（如低氯、低钾所致）或H+丢失过多（严重呕吐），引起血浆HCO3-原发性升高者称为代碱。血气分析：HCO3-＞27mmol/L；pH↑。
　　
　　 酸碱失衡

　　【例题】对呼吸性酸碱失衡的判断，最有价值的指标是 
　　A.pH　　B.PaCO2　　C.BE　　D.AB　　E.SB 

　　『正确答案』B 

　　【例题】对代谢性酸碱失衡的判断，最有价值的指标是
　　A.PaCO2　　B.BB 　C.AB　　D.SB（HCO3-） E.BE

　　『正确答案』D 　

　　【例题】某慢性肺心病患者入院后经抗感染、扩张支气管、静滴呼吸兴奋剂后查血气：pH7.48，PaCO2 51mmHg、HCO3ˉ 44mmol／L、BE+9mmol／L，诊断为 
　　A.代偿性呼酸　　　　B.呼酸+代碱
　　C.呼酸+代酸　　　　D.失代偿性呼酸 
　　E.此血气可能有错误

　　『正确答案』B 

　　【例题】男65岁，慢支30年，近3年来下肢浮肿，平时活动气短，3天前受凉后加重，神志恍惚嗜睡，血气分析pH7.15，PaCO2 80mmHg，PaO2 45mmHg，BE -10mmo1/L，HC03ˉ20mmol／L，此结果符合 
　　A.呼酸失代偿期　　　　B.呼酸代偿期
　　C.呼酸+代碱　　　　 　D.代碱+代酸 
　　E.呼酸+代酸

　　『正确答案』E 

　　2.肺功能检查 判断通气障碍的性质，及是否合并肺换气功能障碍。
　　3.胸部影像学检查 包括X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气∕灌注扫描、肺血管造影等。
　　4.纤维支气管镜检查 对于明确大气道情况和取得病理学证据有重要意义。
　　【要求】掌握：1.PaCO2判断呼吸性酸碱失衡 2.HCO3-判断代谢性酸碱失衡
　　
　　四、治疗
　　呼吸衰竭总的治疗原则 加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧、改善通气；呼衰的病因和诱发因素的治疗；加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。
　　1.保持呼吸道通畅 是最基本最重要的治疗措施。主要包括：①对昏迷患者应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；②清除气道内分泌物及异物。
　　③若以上方法无效，建立人工气道。
　　
　　2.氧疗
　　（1）吸氧浓度 确定吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度达到90%以上的前提下尽量降低吸氧浓度。Ⅰ型呼衰可用较高浓度（>35%），而Ⅱ型则需低浓度给氧。
　　【例题】对I型呼吸衰竭患者若给予高浓度氧疗仍无效，其原因很可能为人工机械通气
　　A.严重肺通气功能障碍　　　B.严重肺动-静脉样分流
　　C.通气／血流比例增大　　　D.肺弥散功能障碍
　　E.耗氧量增加

　　『正确答案』B 

　　（2）吸氧装置：①鼻导管或鼻塞氧流量不能大于7L∕min。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L∕min）；②面罩主要优点为吸氧浓度相对恒定，可按需调节。
　　
　　3.增加通气量，改善二氧化碳潴留
　　（1）呼吸兴奋剂 ①使用原则：必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，加重二氧化碳潴留；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药；②适应证：主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，对以肺换气功能障碍为主的患者，不宜使用。③常用药物：尼克刹米、洛贝林。
　　（2）机械通气 近年来，无创正压通气（NIPPV）用于急性呼吸衰竭的治疗已取得良好效果。但患者应具备以下基本条件：清醒能合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护；无影响使用鼻面罩的面部损伤；能够耐受鼻面罩。
　　5.病因治疗 在解决呼衰本身造成危害的前提下，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼衰的根本所在。
　　6.一般支持治疗 纠正电解质紊乱和酸碱平衡。加强液体管理和营养支持。
　　【要求】掌握1.最基本措施 2.吸氧浓度 3.呼吸兴奋剂、机械通气的使用原则

第三节 慢性呼吸衰竭

一、病因 
　　慢性呼衰多由支气管-肺疾病引起，其中最常见的原因为COPD，其次为严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等。还有一些胸廓疾病等也可以导致慢性呼吸衰竭。
　　【要求】掌握1点其中最常见的原因为COPD

　　二、临床表现 ★★★
　　1.呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病呼衰患者开始常表现为呼吸费力伴呼气延长。严重者变浅、慢，出现潮式呼吸、间停呼吸、抽泣样呼吸。 
　　2.发绀 缺氧的典型表现。
　　3.神经症状
　　（1）早期兴奋 烦燥不安、易激动、记忆力及判断力下降，白天瞌睡、夜间失眠。
　　（2）后期抑制 表情淡漠、反应迟顿、神志恍惚、谵妄、无意识动作、扑翼样震颤、意识障碍、抽搐、昏迷。
　　【例题】缺O2和CO2潴留对中枢神经系统可产生的影响，不包括
　　A.出现烦躁不安、谵妄　　　B.出现神志不清、昏迷
　　C.导致脑组织碱中毒　　　　D.导致脑细胞内水肿
　　E.导致脑间质水肿

　　『正确答案』C 

　　
　　4.循环系统表现 外周静脉体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心输出量增多致脉搏洪大，因脑血管扩张产生搏动性头痛。
　　5.消化道出血 皮质激素、茶碱类药物刺激产生应激溃疡出血。
　　6.酸碱失衡及电解质紊乱。
　　【要求】掌握2点：1.呼吸困难2.发绀

　　三、诊断
　　1.呼衰依据 有慢性支气管－肺疾病或胸廓疾病史；有缺O2、CO2潴留临床表现；血气改变：PaO2＜ 60mmHg，伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg。
　　2.肺性脑病 呼衰基础上出现精神神经症状；排除电解质紊乱、酸碱失衡、脑血管意外引起。明确呼吸衰竭诊断有赖于血气分析。
　　【要求】掌握2点：1.确诊血气改变 2.肺性脑病特点
　　
　　四、治疗
　　1.改善通气，纠正缺O2及 CO2潴留
　　（1）消除气道阻塞，建立通畅气道 ①解痉平喘；②排除气道分泌物：祛痰剂、湿化气道、人工排痰；③人工气道建立：气管插管、气管切开抽吸痰液。
　　（2）氧疗纠正缺氧，可采用鼻导管、鼻塞、氧帐或面罩。
　　慢性呼衰，常有严重CO2潴留，持续低流量（低浓度）给氧，吸入氧浓度控制为不超过35%。鼻导管给氧浓度（%）＝21+4×氧流量（L/min）。
　　
　　（3）呼吸兴奋剂应用 呼吸兴奋剂兴奋呼吸中枢→呼吸加深、加快→通气量↑；促进病人清醒，有利于咳嗽、排痰；适用于严重通气不足、神志不清、呼吸浅慢者；配合氧疗（防止氧疗造成呼吸抑制）。注意：必须保持气道通畅；严重限制性通气障碍或广泛肺内病变时，只增加频率，不增加潮气量，效果差；增加机体耗氧量，缺氧加重。
　　【例题】慢性呼吸衰竭用呼吸兴奋剂时的给氧方法是
　　A.不必给氧　　　　B.给高浓度氧（50%以上）
　　C.给低浓度氧（25%～30%）
　　D.间断给氧　　　　E.给氧浓度可稍高（35%）

　　『正确答案』E 

　　（4）机械通气 适用于轻中度神志尚清，能配合的患者。
　　
　　2.纠正酸碱失衡及电解质紊乱。
　　3.控制感染 呼吸衰竭急性加重的常见诱因是感染。
　　4.并发症处理 
　　（1）心衰 强心、利尿、血管扩张药。
　　（2）脑水肿 除加强通气外，可适当用脱水剂， 20% 甘露醇 100～200ml 静滴，皮质激素及其他利尿剂。
　　（3）消化道出血 用止血剂，必要时进行输血。
　　
　　（4）肺性脑病 改善通气，可适当脱水（甘露醇 + 激素），禁用强镇静剂，特别是抑制呼吸药。
　　【要求】掌握3点：1.呼吸兴奋剂应用 2.控制感染 3.肺性脑病：改善通气，可适当脱水（甘露醇 + 激素），禁用强镇静剂，特别是抑制呼吸药。
　　【例题】某慢性呼吸衰竭病人pH7.3，PaCO2：60mmHg，PaO2：50mmHg，除改善通气功能外还应选择下列哪种治疗 
　　A.5%碳酸氢钠　　　　　　B.乳酸钠
　　C.三羟甲基氨基甲烷　　　D.暂不给碱性药 
　　E.乳酸钠

　　『正确答案』D 

　　【例题】男，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年，一周前因感冒后咳嗽加重来诊。查体：神志模糊，两肺哮鸣音，心率110次/分，血气分析pH 7.30，PaO2 50mmHg，PaCO2 80mmHg。下列治疗措施正确的是
　　A.尼可刹米　　　　　　B.毛花苷丙
　　C.4%碳酸氢钠D.速尿　　E.人工机械通气

　　『正确答案』E 

　　
　　总结：
　　1.Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气诊断指标是PaO2<60mmHg，PaCO2 >50mmHg；最主要的发生机制是肺泡通气不足；常见的病因是阻塞性肺疾病；诱因呼吸道感染。肺性脑病狂躁不安的处理是重点改善通气功能。
　　2.对呼吸性酸碱失衡的判断，最有价值的指标是PaCO2，对代谢性酸碱失衡的判断，最有价值的指标是SB
　　
　　【例题】A.慢阻肺合并呼吸道感染
　　B.机械通气过度　　　　　　C.大量利尿剂
　　D.慢性呼吸衰竭合并休克　　E.应用强心剂
　　1.可引起呼吸衰竭加重的是 

　　『正确答案』A 

　　2.可引起呼吸性碱中毒的是 

　　『正确答案』B 

　　3.可引起代谢性碱中毒的是 

　　『正确答案』C 

　　4.可引起呼酸合并代酸的是

　　『正确答案』D 

　　
　　呼吸系统疾病（一）慢性疾病