呼吸系统第一章慢性阻塞性肺疾病讲义

第一章　慢性阻塞性肺疾病（COPD）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有不完全可逆气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为肺功能加速下降。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。

　　【要求】掌握3点：1.COPD 2.不完全可逆 3.与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。
　　【例题】慢性阻塞性肺病（COPD）包括（　）
　　A.慢支、肺气肿、肺不张
　　B.慢支、哮喘、肺结核
　　C.慢支、肺不张、哮喘
　　D.慢支、肺气肿、肺脓肿
　　E.以上都不是

　　『正确答案』E

　　一、慢性支气管炎（简称慢支）（补充内容）
　　1.概念 指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
　　2.病因 吸烟（与慢支发生关系最密切、是慢支最主要的病因）；感染（与慢性支气管炎发病有关的最常见的细菌为甲型链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟球菌，其中最常见的革兰阴性杆菌致病菌是流感嗜血杆菌，）是慢支急性发作最主要的致病因素或诱发因素；大气污染；环境变化；内因（如植物神经功能失调---副交感神经功能亢进）等。
　　【要求】掌握3点：1.吸烟 （举例） 2.感染（举例） 3.内因
　　【例题】慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为（　）
　　A.克雷伯杆菌
　　B.流感嗜血杆菌
　　C.大肠杆菌
　　D.变形杆菌
　　E.铜绿假单胞菌　

　　『正确答案』B 

　　注意：急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌。
　　3.病理★★★
　　各种致病因子首先作用在纤毛-粘膜系统，导致粘膜上皮细胞纤毛脱落，鳞状化生，腺体增生、肥大。主要的病理改变是：支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润。呼吸及肺功能改变如下：
　　（1）呼吸功能最主要的变化：小气道（内径 <2mm）功能异常，闭合容积增加。
　　（2）最敏感的指标：动态肺顺应性（指在气体流动时测定的肺和胸廓的顺应性，是慢支有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标）降低，呼气流速减低。
　　（3）肺功能其他检查：最早出现流速-容量曲线降低，注意：X线多无异常。 
　　随着病情的进展，支气管周围组织增生，气道变窄、阻力增加和气流受阻，且可逆性越来越小，肺组织结构和功能发生改变，发展为肺气肿及COPD。
　　【要求】掌握3点:1.病理改变 2.小气道（内径 <2mm）3.呼吸功能变化
　　【例题】慢性支气管炎早期呼吸功能的最主要变化是（　）
　　A.大气道功能异常　　　　B.小气道功能异常　　　　C.大、小气道气流阻塞
　　D.限制性通气功能障碍　　E.阻塞性通气功能障碍

　　『正确答案』B 

　　【例题】慢性支气管炎伴小气道阻塞时最早出现的肺功改变是 （　）
　　A.MVV↓（ <预计值80%）
　　B.流速-容量曲线降低（MEFV↓）
　　C.FEV1／FVC% <70%
　　D.RV／TLC明显↑ E.PEF明显↓

　　『正确答案』B 

　　4.临床表现 ★★★
　　（1）症状：①咳嗽、咳痰（最早的表现）。咳嗽、早上重、白天轻；急性发作时加重；咳痰早上多、白色黏液性或泡沫浆液性，感染时痰量增加、黏液脓性。②喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿（是慢支最常见的并发症）时可有气促。
　　【例题】慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是（　）
　　A.咳嗽加重
　　B.咳白色泡沫痰与黏液痰
　　C.咳脓性痰且痰量增加
　　D.肺部有哮鸣音
　　E.肺底部有细湿啰音

　　『正确答案』C 

　　（2）体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。
　　【要求】掌握3点: 1.最早表现2.脓性痰的意义3.并发症
　　5.分型及分期
　　（1）分型：喘息型；单纯型。
　　（2）分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。
　　【掌握1点】分型，注意没有混合型。
　　6.辅助检查★
　　（1）X线：早期无特异性改变
　　（2）呼吸功能：早起病变局限在小气道，闭合容积增加，动态肺顺应性降低，呼气流速减低；晚期大气道受累，阻塞性通气障碍，最大通气量降低。
　　7.诊断 ★★★★★
　　主要依据是病史和症状。主要标准：咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年持续3个月，连续2年，排除其他心肺疾病就可以诊断；如果每次持续不到3个月，X线或肺功能异常也可以诊断。
　　【要求】掌握1点：症状连续2年，每年持续3个月。
　　8.治疗
　　控制感染（是最主要的措施），祛痰、解痉平喘。注意：年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物，如可待因。
　　【要求】掌握2点1.主要或首选措施 2.年老体弱者要避免使用强镇咳药物
　　【例题】对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢支患者，不宜使用的药物为（　）
　　A.氧氟沙星 B.溴己新 C.羧甲司坦D.氨溴素 E.可待因

　　『正确答案』E 

　　总结：
　　1.男，67岁，吸烟40余年，慢性咳嗽，咳痰20多年，活动后气急4年，查体：双肺散在干湿啰音，心脏正常。血WBC 11×10 9／L，胸片双肺中下肺野纹理增强。此患者最可能的诊断是慢性支气管炎。该患者做胸部X线检查目的是 （E）
　　A.确定诊断B.了解病情变化C.帮助判定预后
　　D.疗效的客观指标E.鉴别诊断和确定有无并发症
　　2.慢性喘息型支气管炎，急性发作期的主要治疗措施是控制感染。
　　3.慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期的治疗：不恰当的措施是长期连续应用抗生素，以求彻底治愈。
　　4.慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。

　　二、慢性阻塞性肺气肿（肺气肿）（补充内容）
　　1.概述 由于吸烟、感染、大气污染等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应刺激，引起终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张。并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。
　　2.病因 最常见的病因是慢性支气管炎。
　　3.病理生理改变 是机体缺氧--V/Q比例失调。
　　4.病理分型 全小叶型：肺气肿型（PP型）、小叶中央型支气管炎型（BB型）、混合型，最常见的肺气肿病理类型为小叶中央型。
　　5.机制 支气管不完全阻塞，阻塞性肺气肿最早出现的变化最大通气量降低。
　　【例题】在慢性支气管炎导致肺气肿过程中最早出现的是（　）
　　A.细支气管腔不全阻塞　　B.肺泡残气增多　C.肺泡壁弹性减弱或破坏
　　D.二氧化碳分压增高E.血液PH值相应性改变

　　『正确答案』A 

　　6.临床表现 ①症状：逐渐加重的呼吸困难；②体征：望、触、叩、听。慢性阻塞性肺气肿其临床分型为红喘型（肺气肿型）、紫肿型（支气管炎型）、混合型。
　　7.诊断标准 残气量/肺总量大于40%。
　　8.治疗目 改善呼吸功能。
　　【要求】掌握4点：1.病因 2.机制 3.诊断标准 4.临床分型
　　【例题】肺气肿患者为改善其呼吸功能，主要措施为（　）
　　A.应用抗生素预防感染　B.长期服用祛痰止咳药　C.长期应用解痉平喘药
　　D.长期吸入糖皮质激素　E.进行呼吸肌功能锻炼

　　『正确答案』E 

　　表12-1 肺气肿型（PP型），支气管炎型（BB）

　　【例题】男65岁。活动后气急5年，轻咳，咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。x线胸片显示双肺野透亮度增加-肺气肿明显，膈肌低平。该病例诊断为（　）
　　A.慢性支气管炎　　B.支气管哮喘　C.慢性肺源性心脏病
　　D.慢性阻塞性肺气肿（气肿型）E.慢性阻塞性肺气肿（支气管炎型）

　　『正确答案』D 

　　【例题】男性，68岁，慢性咳嗽史10年，咳少量粘痰，活动后气急4年，体检：唇无发绀，桶状胸，两肺呼吸音弱，无干湿性啰音。胸片示：肺透亮度增加，肺纹理稀少，心影狭长。临床诊断肺气肿型（红喘型）
　　1.该患者实验室检查一般不出现 （　）
　　A.残气量增加
　　B.FEV1减低
　　C.红细胞比积 <45%
　　D.静息时PaO2显著降低
　　E.PaC02晚期升高

　　『正确答案』D 

　　2.询问家族史，其父、兄均有肺气肿，该患者发病最可能与哪种因素有关（　）
　　A.吸烟
　　B.污染
　　C.粉尘吸入
　　D.植物神经功能紊乱
　　E.α1-抗胰蛋白酶缺乏

　　『正确答案』E 

　　三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
　　是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，呈进行性发展。吸入支气管扩张药后FEV1/FVC（用力肺活量）%（一秒率）<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限，是诊断COPD的必备条件。
　　【要求】掌握2点：1.不完全可逆的气流受限 2.诊断COPD的必备条件
　　（一）病因及发病机制 ★
　　1.吸烟 为重要的发病因素。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，患病率越高。由于烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，损伤气道上皮细胞：①使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；②支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；③支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，容易继发感染；④慢性炎症及吸烟刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。
　　【例题】与COPD发生关系最密切的是（　）
　　A.吸烟　　B.感染因素　　　C.空气污染　　D.气候异常　　E.过敏因素

　　『正确答案』A 

　　2.感染 是COPD发生发展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素。
　　3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。其中a 1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最强的一种。吸入有害气体或有害颗粒可以增加蛋白酶的产生和活性加强，而抗蛋白酶的产生则降低，甚至加快其灭活。
　　4.氧化应激 有众多研究表明COPD氧化应激增加，氧化物如超氧阴离子（0 2-、次氯酸（HCIO）和一氧化氮（NO）等。可直接作用并破坏蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或死亡，也可以破坏细胞外基质，导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
　　5.炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD特征性改变。
　　6.其他 如机体的内在因素（呼吸道分泌物中的分泌型IgA-SIgA减少）、自主神经功能失调、营养、气温的突变、空气污染、职业性粉尘和化学物质等都有可能参与COPD的发生、发展。
　　【要求】掌握：1.吸烟最密切2.感染加重期3.a 1-AT活性最强4.IgA-SIgA减少。
　　（二）病理生理 ★★★
　　1.早期：患者可有小气道（直径-内径小于2mm的气道）功能异常，仅闭合容积增大，动态肺顺应性（指在气体流动时测定的肺和胸廓的顺应性，是慢性支气管炎有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标）降低，但常规通气功能检查如第一秒用力呼气量（FEV 1）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常。
　　【例题】慢性支气管炎有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标是（　）
　　A.第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少　B.残气容积明显增加
　　C.呼吸道阻力增加　　　D.闭合容量减少　　　E.频率依赖性肺顺应性降低

　　『正确答案』E 

　　2.随着病情的发展：出现管壁纤维化与管腔狭窄，阻力增加，气流受限成为不可逆。最终造成通气和换气功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症（发生肺心病）和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。
　　（1）通气功能障碍：残气量增加，可形成肺组织结构的破坏，肺组织融合，常有肺大疱形成（自发性气胸发生）。气体交换面积减少。
　　（2）换气功能障碍：大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡壁的血流量减少。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，出现换气功能障碍。
　　【要求】掌握3点：1.小气道 2.最敏感的肺功能检查指标 3.并发症
　　【例题】慢性支气管炎和肺气肿不会出现的呼吸功能变化是（　）
　　A.小气道阻　　 B.大气道阻　 C.残气量增 　D.弥散面积增大　 E.通气/血流失调

　　『正确答案』D 

　　（三）临床表现和病程分期 ★★★★★
　　1.临床表现
　　（1）症状：起病缓慢、病程较长。主要症状有： ①慢性咳嗽（最早）、咳痰，常晨间咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多（注意不是夜间），痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰；②逐渐加重的气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短；③喘息和胸闷，部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息。
　　（2）体征： 早期可无异常体征，随疾病进展出现肺气肿体征：①视诊可见桶状胸，呼吸变浅，频率增快；②触诊示双侧语音震颤减弱；③叩诊示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；④听诊示两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
　　【要求】掌握3点：1.最早症状 2.脓性痰的意义 3.肺气肿体征
　　2.病程分期 COPD可分为：①急性加重期；②稳定期。
　　（四）辅助检查★★★★★ 表12-2 COPD的相关检查 

　　【要求】掌握：1.1秒率 2.FEV1%预计值 3.COPD的诊断 4.肺气肿的诊断标准
　　（五）诊断与严重程度分级 ★★★★★
　　1. 诊断 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查（吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70%及FEVl<80%预计是金标准）等。对少数无咳嗽、咳痰症状的患者，肺功能检查时一秒率<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，也可诊断为COPD。
　　【例题】男性，60岁，反复咳嗽、咳痰5年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：双肺散在哮鸣音，肺底部有湿性啰音。肺功能测定：1秒钟用力呼气容积/用力肺活量为55%，残气容积/肺总量为35%。诊断应考虑为（　）
　　A.慢性单纯型支气管炎　　　 B.慢性喘息性支气管炎　　　　C.支气管哮喘
　　D.慢性支气管炎合并肺气肿　 E.支气管哮喘合并肺气肿

　　『正确答案』B 

　　2.COPD严重程度分级
　　表12-3　　慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级

　　【要求】掌握3点： 1.诊断的COPD金标准 2.COPD严重程度分级FEV1%预计值 3.遇到分级、分度的学习方法
　　（六）并发症★★★
　　1.呼吸衰竭重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多见。
　　2.自发性气胸 表现为突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可以确诊。
　　【例题】女，60岁。慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150／100mmHg，呼吸40／min。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率ll0／min。以上表符合（　）
　　A.肺梗死 　B.急性心梗 　C.急性左心衰　 D.阻塞性肺气肿 　E.自发性气胸

　　『正确答案』E 

　　3.慢性肺源性心脏病 由于COPD病变引起缺氧致肺动脉痉挛及肺血管床减少、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心衰竭。
　　4.肺部急性感染。
　　【要求】掌握前三种主要并发症，注意举例。
　　（七）治疗 ★★★ 
　　1.急性加重期治疗
　　（1）确定急性加重期的原因和病情严重程度首选抗生素。 
　　（2）合理氧疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可鼻导管吸氧，一般吸入氧流量1.0～2.0L/min，氧浓度应为28%～30%，面罩吸氧。鼻导管吸氧时，其公式为吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L／min）。
　　（3）使用支气管舒张药：对有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇2500μg或异丙托溴铵（对抗迷走神经张力）500／μg。
　　（4）祛痰药，对不易咳出痰者可应用。不建议强烈镇咳。
　　（5）糖皮质激素应用：对重度和极重度（Ⅲ级和Ⅳ级）患者、反复加重患者，可长期吸入糖皮质激素与长效β 2肾上腺素受体激动剂的联合制剂。主要品种有福莫特罗加布地奈德、沙美特罗加氟替卡松。
　　【要求】掌握5点：1.首选抗感染2.合理氧疗3.异丙托溴铵（对抗迷走神经张力）4.不建议强烈镇咳 5.糖皮质激素应用。
　　2.稳定期治疗 治疗目标防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。首先需要教育和劝导患者戒烟，脱离相应的职业环境，其次是药物治疗，突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。
　　（1）药物治疗：①支气管舒张剂:β2受体激动剂；②茶碱类：氨茶碱；③抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂；④糖皮质激素。
　　（2）非药物治疗：①长期家庭氧疗（ LTOT）：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。LTOT 指征：PaO 2≤55mmHg 或SaO2 ≤88%，有或没有高碳酸血症；PaO2 55～60mmHg ，或 SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。LTOT 方法：鼻导管给氧，氧流量1.0～2.0L/min，吸氧时间10～15h/d，维持在静息状态下，PaO2≥60mmHg 和（或）SaO2升至90% ；②康复治疗理疗、呼吸肌锻炼、营养支持、气功等；③手术治疗肺减容术、肺移植术。
　　【要求】掌握2点1.戒烟（是稳定期及预防的主要措施）2.LTOT指征
　　（八）预防
　　①戒烟；②避免暴露于危险因子；③改善环境卫生；④加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力；⑤注意保暖，积极防治呼吸道感染。