儿科学第十五章神经系统疾病

第一节　小儿神经系统发育特点

1.脑的发育
　　神经纤维约在4岁时才完成髓鞘化，由于神经髓鞘形成不完善，当外界刺激作用于神经纤维传入大脑时，因没有髓鞘的隔离，兴奋可传入邻近的神经纤维。
　　2.脊髓的发育
　　在胎儿期，脊髓下端位于第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，在进行腰椎穿刺定位时应注意。
　　3.神经反射
　　（1）随着年龄的增长某些原始（暂时性）反射如吸吮、拥抱、握持等反射应于3～4个月时自然消失。
　　（2）出生后2周左右形成第一个条件反射，即抱起喂奶时出现吸吮动作。

第二节　热性惊厥

1.临床表现
　　（1）单纯性热性惊厥（又称典型热性惊厥）多数呈全身性强直一阵挛性发作。持续数秒至10分钟，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在一次发作疾病过程中，大多只有一次。大多数（3/4）的再次发作发生在首次发作后1年内。
　　（2）复杂性热性惊厥 少数热性惊厥呈不典型经过，称复杂性热性惊厥。其主要特征包括
　　①一次惊厥发作持续15分钟以上，
　　②24小时内反复发作≥2次，
　　③局灶性发作，
　　④反复频繁的发作，累计发作总数5次以上。
　　表16-16 单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别要点

第三节　化脓性脑膜炎

1.病因
　　病原菌随发病年龄而异。新生儿和＜2个月婴儿以及免疫缺陷病患者的常见致病菌为：肠道革兰阴性杆菌（大肠杆菌最多见，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌或产气杆菌等）、金黄色葡萄球菌；2个月婴儿～12岁儿童以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，＞12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。
　　2.典型临床表现
　　感染中毒症状及急性脑功能障碍症状
　　（1）包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克。
　　（2）颅内压增高表现 包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。
　　（3）脑膜刺激征以颈项强直最常见，其他如Kernig征（克氏征）和Brudzinski征（布氏征）阳性。
　　3.实验室检查
　　脑脊液检查
　　脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型化脑的脑脊液表现为压力增高，外观混浊甚至呈脓样（似米汤样）；白细胞总数显著增多，≥1000×106/L，但有20%病例可能在250×106/L以下，分类以中性粒细胞为主；糖含量常显著降低，常＜1.1mmol/L，甚至为零，蛋白质含量增多，常＞1000mg/L。
　　
　　4.治疗
　　抗生素治疗首选 第三代头孢菌素
　　抗生素治疗疗程 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，还应适当延长疗程。
　　停药指征 临床症状消失；热退一周以上；脑脊液细胞数＜20×106/L，均为淋巴细胞；蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2～3周左右。