临床执业医师实践技能考试病例分析泌尿系统之尿路结石

一．概述

(一)尿路分：上尿路(肾和输尿管)和下尿路(膀胱和尿道)

(二)尿结石的成分及特性

1.草酸钙结石 ：最常见 ，呈棕褐色，平片易显影 。

2.磷酸钙、磷酸镁结石 ：与尿路感染、梗阻有关 ：呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色 。

3.尿酸结石 ： X线 平片 不显影 。

4.胱氨酸结石 ：呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影 。

(三)结石易嵌顿的地方

(1)肾盂输尿管连接处

(2)输尿管跨过髂血管处

(3)输尿管膀胱壁段

●输尿管下1／3处最多见 。

二．上尿路结石

（一）临床表现： 疼痛+血尿

疼痛是指肾绞痛，向下腹，会阴和睾丸放射，而且跟活动有密切关系 。

（二）诊断与鉴别诊断

① 首选B超 ：因为尿酸结石在X线不显影，不能用X线为首选。

②X线：泌尿系平片(KUB)能发现95%以上的结石。

③放射性核素肾显像 ：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况 。

④排泄性尿路造影 ：显示结石具体部位及肾结构、功能的影响程度 。

（三）治疗

1.保守治疗 ： 结石 小于0.6cm 应先采用保守疗法

2.体外震波碎石 ：结石0.6~2.5cm （ 必须不能梗阻 ）

体外震波碎石禁忌症：

远端尿路梗阻/狭窄 、妊娠 、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染、血肌酐>265μmol／L、育龄妇女输尿管下段结石。

3.开放手术 ：大于2.5cm ，有尿路梗阻的，结石太大的，体外震波碎石不能做，我们就做开放手术。

4.双侧肾及输尿管结石的治疗 ：

①双侧肾结石时，先处理容易取出且安全的一侧 ;

② 双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧 ；

③ 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时， 先处理输尿管结石 。

5.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。

6.肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。

三．膀胱结石

(一)临床表现：膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石

膀胱结石最重要的临床表现 ： 排尿突然中断 ， 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激征，小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，使疼痛缓解后继续排尿。

(二)诊断

首选：B超

确诊：膀胱镜检查 ：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。

例题：

男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日

查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.右输尿管结石(尿酸结石)

2.右肾积水，肾功能轻度受损

(二)诊断依据

1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鉴别诊断(5 分)

1.输尿管肿瘤

2.阑尾炎

3.尿路感染

三、进一步检查(4 分)

1.CT检查

2.输尿管镜检查

四、治疗原则(3分)

1.碎石治疗或输尿管切开取石

2.术后积极采取预防结石复发的措施