泌尿系统第五单元尿路结石讲义

第一节　概述

　　
上尿路结石（肾和输尿管）
　　下尿路结石（膀胱和尿道）
　　上多于下
　　
　　一、形成结石的因素
　　1.流行病学因素
　　（1）性别和年龄：好发于25～40岁，男：女为3：1。
　　我国上尿路结石男女比例接近，下尿路结石男明显多于女。
　　儿童：2～6岁。
　　女性——两个高峰，25～40岁和50～65岁。
　　老年男性：与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发膀胱结石。
　　（2） 水分摄入：
　　大量饮水——能减少尿中晶体形成；
　　出汗过多——有利于尿结石形成。
　　（3） 饮食和营养：
　　营养状况好——易形成肾结石——草酸钙、磷酸钙；
　　营养状况差——易形成膀胱结石——尿酸。
　　（4）疾病：
　　遗传性疾病：胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿
　　甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症、高草酸尿症以及尿路梗阻和感染
　　（5） 职业：高温作业、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。
　　（6） 种族：美国白人比有色人种患尿石症的多。
　　（7） 地理环境和气候：山区、沙漠、热带和亚热带地域发病率较高。我国南方发病率明显高于北方。 
　　2.尿液改变
　　（1）形成尿结石的物质排出增加：
　　长期卧床、甲状旁腺功能亢进者——尿钙增加；
　　痛风——尿酸排出增多；
　　高草酸尿症。
　　（2）尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：
　　枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等。
　　（3）尿pH值改变：
　　碱性尿——易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；
　　酸性尿——易形成尿酸或胱氨酸结晶。
　　（4）尿量减少：尿液中盐类和有机物质的浓度增高。
　　（5）尿路感染：尿基质增加，使晶体黏附。
　　3.泌尿系解剖结构的异常
　　尿路狭窄、梗阻、憩室——尿液滞留及感染，尿液中晶体或基质在该部位形成沉淀——有利于结石形成。
　　
　　二、尿路结石成分及性质
　　草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。
　　
　　尿路结石成分及性质

　　
　　三、病理生理
　　A.较长时间急性完全性梗阻——肾功能完全丧失，而肾积水不明显。
　　B.慢性不完全性梗阻——肾积水、肾皮质变薄，肾功能逐渐受损甚至丧失。
　　C.长期尿路梗阻感染——可引起癌变。
　　D.其它——局部损伤、出血、感染及炎性或瘢痕狭窄。
　　

第二节　上尿路结石

一、临床表现——主要症状：疼痛和血尿
　　
　　1.疼痛
　　（1）肾结石——可引起肾区疼痛，伴肋脊角叩击痛。
　　（2）肾盂内大结石及肾盏结石——可无明显临床症状，活动后出现上腹或膜部钝痛。
　　（3）输尿管结石——可引起绞痛。
　　典型的表现：疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟、睾丸或阴唇。
　　结石在中段输尿管——放射至中下腹部。
　　结石在输尿管膀胱壁段——伴膀胱刺激征。
　　结石在输尿管口——尿道和阴茎头部放射痛。
　　2.血尿——肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见。
　　有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。
　　注意：不是所有的结石患者都有血尿（如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动，如：肾盏小结石，则可能没有血尿）。
　　3.恶心、呕吐——【从考试的角度，注意此项表现】
　　输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。
　　4.膀胱刺激征
　　结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。
　　5.并发症
　　（1）急性肾盂肾炎或肾积脓继发症状：畏寒、发热、寒战。
　　（2）肾积水。
　　（3）尿毒症——尿路完全性梗阻导致。
　　（4）尿路感染——小儿上尿路结石。
　　
　　二、诊断和鉴别诊断
　　1.病史和体检：
　　与活动有关的肉眼血尿和疼痛+肾区叩击痛，典型肾绞痛时可能性更大。
　　2.实验室检查
　　尿常规：镜下血尿。合并感染时可有脓尿。
　　尿pH值：
　　A.尿酸、胱氨酸结石——酸性；
　　B.磷酸盐结石——碱性；
　　C.草酸钙结石——中性或弱酸性。
　　3.影像学检查
　　（1）X线检查——泌尿系平片
　　95%以上能显影；
　　结石过小和相对纯的尿酸结石及基质结石可不显示。
　　（2）B超：能发现平片不能显示的小结石和X线透光结石。
　　（3）排泄性尿路造影：透X线的尿酸结石表现为充盈缺损。
　　（4）膀胱镜逆行插管造影：在上述检查仍不能确诊时应用。
　　（5）放射性核素肾显像：用于评价肾功能。
　　4.内镜检查
　　包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。
　　适用于：平片未显示结石，静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时。
　 
　　膀胱镜　　　　　　　　　　　　　　　　输尿管镜
　　（三）治疗
　　1.非手术治疗
　　结石＜0.6cm，光滑，无梗阻及感染、纯尿酸结石或胱氨酸结石，应试行药物排石及溶石治疗。
　　直径＜0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。
　　（1）饮水治疗：增加饮水量，保持尿液量在2000～3000ml／d，有利于结石排出。
　　（2）饮食调节：
　　草酸钙结石——限制高钙和高草酸饮食，少食高糖、高动物蛋白及高脂肪饮食。
　　尿酸结石——避免饮酒、禁食动物内脏和高嘌呤食物。
　　（3）调节尿液pH值：
　　口服枸橼酸钾、碳酸氢钠——碱化尿液——有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失。
　　口服氯化铵——酸化尿液——有利于防止感染性结石的生长。
　　（4）控制感染。
　　（5）肾绞痛治疗：解痉止痛为主，如阿托品。
　　纯尿酸结石的治疗：调节饮食、碱化尿液及口服别嘌呤醇。 
　　2.体外冲击波治疗（ESWL）
　　适用于：肾、输尿管上段＜2.5cm的结石。
　　结石过大：分次碎石，间隔时间不少于l周。
　　若击碎之结石堆积于输尿管内形成“石街”，患者会出现疼痛或不适，可合并感染和肾功能受损。
　　3.内镜治疗
　　
　　（1）输尿管镜取石或碎石术；
　　（2）经皮肾镜取石或碎石术：适用于肾盂结石>2.5cm，部分肾盏结石及鹿角形结石。
　　（3）腹腔镜输尿管取石术：适用于输尿管结石＞2cm；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。
　　4.开放手术
　　输尿管切开取石术
　　肾盂或肾窦切开取石术
　　肾实质切开取石术
　　肾部分切除术
　　肾切除术
　　5.双侧上尿路结石治疗
　　（1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。
　　（2）一侧肾结石并对侧输尿管结石：先处理输尿管结石。
　　（3）双侧肾结石：先处理易于取出结石且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重、全身情况差，应先行肾造瘘引流尿液，改善和恢复肾功能，待情况好转后再处理结石。
　　（4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石致急性完全性梗阻无尿：
　　若全身情况允许，应及时施行手术。
　　如病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管，通过结石部位后留置导管引流尿液；不能通过结石部位时，则改行经皮肾造瘘术。病情好转后再选择适当治疗方法。
　　6.预防——重要
　　（1）草酸盐结石：
　　口服VitB6 —减少草酸盐排出；
　　口服氧化镁—增加尿中草酸盐溶解度；
　　（2）尿酸结石：
　　口服别嘌呤醇和碳酸氢钠——抑制尿酸结石形成。

第三节　胱结石

原发性：男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。
　　继发性：继发于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱异物，或肾、输尿管结石排入膀胱。
　　
　　一、临床表现
　　1.典型症状
　　排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状。
　　小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，使疼痛缓解以继续排尿。
　　2.由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。
　　3.常有终末血尿。
　　4.若结石位于膀胱憩室内，仅表现为尿路感染。并发感染时，膀胱刺激症状加重并有脓尿。
　　
　　
　　二、诊断　依据典型排尿中断症状可初步诊断。
　　1.B超：膀胱区可探及结石声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等病因。
　　2.X线：膀胱区平片能显示绝大多数结石。
　　3.膀胱镜。
　　4.直肠指检：可扪及较大的膀胱结石。
　　
　　三、治疗
　　1.针对病因解除成石因素：膀胱感染严重时应用抗生素治疗。
　　2.内镜
　　＜2～3cm，通过膀胱镜，应用碎石钳碎石。
　　较大：液电、超声、激光或气压弹道碎石。
　　3.手术——耻骨上膀胱切开取石
　　适用于：小儿、结石过大或过硬，合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者。