医学心理学第五单元心理评估讲义

第一节　心理评估概述

　　
　　一、心理评估的概念及作用
　　（一）心理评估的概念
　　心理评估是依据心理学的理论和方法对人的心理品质及水平所做出的鉴定。如情绪状态、记忆、智力、气质、性格等。
　　在医学心理中有时用“心理诊断”的概念。主要是对有心理问题或心理障碍的人做出心理方面的判断和鉴别。心理评估的范畴比心理诊断更广。
　　（二）心理评估的作用
　　心理评估在医学心理中的作用是非常重要的，医学心理的一个大的领域是临床心理学，而临床心理学的两个基本任务：一个是临床心理评估，另一个是心理干预。心理评估是心理干预的重要前提和依据，同时心理评估还可对心理干预的效果做出判定。
　　目前，心理评估在医学领域中配合疾病的诊疗以及科研也发挥着越来越大的作用。如在精神科判定病人的病态心理问题常需要借助于心理评估的方法；在神经科，利用一些神经心理学的评估方法对于判定神经系统心理方面的功能障碍有特殊意义；而在儿科，鉴别儿童发育有无障碍、行为有无异常，以及智力是否有缺陷也常常需借助于心理评估的方法。
　　
　　 二、心理评估的方法
　　心理评估常用的方法主要包括以下几项。
　　（一）观察法
　　通过对被评估者行为表现直接或间接（通过摄录像设备等）观察进行心理评估的方法。
　　（二）会谈法
　　也称 “交谈法”、“晤谈法”。是主试者与被评估者面对面的语言交流，也是心理评估中最常用的一种基本方法。会谈的形式包括自由式会谈和结构式会谈两种。
　　（三）调查法
　　调查的含义是当有些资料不可能从当事人那里获得时，就要从相关的人或材料那里得到。因此，调查是一种间接的、迂回的方式。
　　（四）作品分析法
　　指对被评估者的日记、书信、图画、工艺等文化性创作和生活中做的事进行分析，也可以有效地评估其心理水平和状态，并且可以作为一个客观依据留存。
　　（五）心理测验法及临床评定量表
　　在心理评估中，心理测验占有十分重要的地位。因为测验可对心理现象的某些特定方面进行系统评定，并且测验一般采用标准化、数量化的原则，所得到的结果可以参照常模进行比较，避免了一些主观因素的影响，使结果评定更为客观。
　　

第二节　心理测验的分类

　　
　　心理测验根据其功用、测量方法以及测验材料的性质等可以有不同的分类。
　　
　　一、根据功用分
　　（一）智力测验
　　临床上主要应用于儿童智力发育的鉴定以及作为脑器质性损害及退行性病变的参考指标，此外也有作为特殊教育或职业选择时的咨询参考。常用的工具有比奈-西蒙智力量表、韦克斯勒成人和儿童智力量表、丹佛发育筛选测验（DDST）等。
　　（二）人格测验
　　常用的量表有明尼苏达多项人格调查表（MMPI）、洛夏墨迹测验、主题统觉测验（TAT）以及艾森克人格问卷（EPQ）等。这些测验目前在临床上多用于某些心理障碍病人的诊断和病情预后的参考，也有用于科研或心理咨询时对人格的评价等。
　　（三）神经心理学测验
　　主要包括一些个别能力测验，如感知运动测验、记忆测验、联想思维测验等。还有一些成套测验，以H-R神经心理学测验为代表。这些测验可用于脑器质性损害的辅助诊断和对脑与行为的关系研究。
　　此外，目前在临床和心理卫生工作中，还应用一些精神症状及其他方面的评定量表，如抑郁量表、焦虑量表、适应行为量表、生活事件量表、认知功能量表、生活质量综合评定量表、心身健康调查表等，这些量表对临床工作以及科研等具有特殊的意义和价值。
　　
　　二、根据测验方法分
　　（一）问卷法
　　测验多采用结构式的问题的方式，让被试者以“是”或“否”，或对有限几种选择做回答。这种方法评分容易，易统一处理。一些人格测验如MMPI、EPQ及评定量表等都是采用问卷法的形式。
　　（二）作业法
　　测验形式是非文字的，让受试者进行实际操作。多用于测量感知和运动等操作能力。对于婴幼儿及文化限制的受试者（如文盲或有语言残障的人等），也主要采用这种形式。
　　（三）投射法
　　测验材料无严谨结构，如一些意义不明的图像、墨迹或不完整的句子。要求受试者根据自己的理解随意做出回答，借以诱导出受试者的经验、情绪或内心冲突。投射法多用于测量人格，如洛夏墨迹测验、TAT等，也有用于异常思维的发现，如自由联想测验、填词测验等。
　　
　　三、其他分类
　　根据一次测验的人数，可分为个别测验和团体测验。根据沟通方式，可以分为言语测验和非言语（或称操作）测验等。这里就不一一介绍。
　　
　　[例题]对于初诊患者，评估者采用与被评估者面对面的谈话方式，此种评估方法是
　　A.调查法 
　　B.作品分析法 
　　C.心理测验法
　　D.会谈法 
　　E.观察法

　　[答疑编号500745050101]

『正确答案』D
　　

第三节　应用心理测验的一般原则

　　
　　在应用心理测验时，应坚持下述原则。
　　
　　一、标准化原则
　　因为心理学测验是一种数量化手段，因此这一原则必须贯彻于始终。测量应采用公认的标准化的工具；施测方法要严格根据测验指导手册的规定执行；要有固定的施测措施；标准化的指导语；要有良好的信、效度。
　　
　　二、保密原则
　　这也是心理测验的一条道德标准。关于测验的内容、答案及计分方法只有作此项工作的有关人员才能掌握，决不允许随意扩散，更不允许在出版物上公开发表。保密原则的另一个方面是对受试者测验结果的保护，这涉及个人的隐私权。有关工作人员应尊重受试者的利益。
　　
　　三、客观性原则
　　心理测验的结果要“实事求是”，对结果的解释要符合受试者的实际情况。如两个智力测验的结果，智商同样是85，一个受试者是山民，可考虑他的智力水平基本上是正常的；而另一个是大学教授，考虑到该人的大脑有退行性改变的可能。此外，还要注意不要以一两次心理测验的结果来下结论，尤其是对于年龄小的儿童作智能发育障碍的诊断时更要注意这一点。总之，在下结论时不要草率从事，在做结果评价时应结合受试者的生活经历、家庭、社会环境以及通过会谈、观察法所获得的各种资料全面考虑。
　　

第四节　心理测验的标准化

　　
　　强调心理测验的标准化是因为在测验中由于测量误差的影响会极大地干扰测量结果的正确性和可靠性。所谓测量误差（error）是指与测验目的无关的因素所引起的测验结果不稳定或不准确的效应。由于心理测验所要测量的是人的复杂的心理现象，因此能够带来测量误差的因素较物理、化学测量和生理学测量更多、更复杂，应该引起我们的注意。
　　由此可见，心理测验的标准化是减少测量误差，使测量结果可靠和有效的必要保证。测验的标准化涉及几个方面：一是在测验的编制过程中需要按照一套标准的程序建立测验内容、制定评分标准、固定实施方法（包括指导语）；二是所编制的测验需要具备心理测量学的技术指标，并且达到一定标准；三是在测验实施过程中施测人员要严格按照测验的操作规程执行。标准化心理测验的技术指标主要包括：
　　
　　一、信 度
　　信度是指一个测验工具在对同一对象的几次测量中所得结果的一致程度。它反映工具的可靠性和稳定性。在相同情况下，同一受试者在几次测量中所得结果变化不大，便说明该测量工具性能稳定，信度高。
　　
　　二、效 度
　　效度指一个测量工具能够测量出其所要测东西的真实程度。它反映工具的有效性、正确性。如测量一个人的智力，如果选用的工具不是一种公认的智力测验量表，而是某门功课的考题，这样几次测量，虽然得分可能一致（信度高），但得到的却是一个人掌握某门功课的知识而不是智力（尽管二者有些关系）。
　　
　　三、常 模
　　常模是测验取样的平均值，即正常的或平均的成绩。有了常模，一个人的测验成绩才能通过比较而得出优劣，是正常还是异常。如正常人的体温一般不超过37℃、血压范围在120／80mmHg左右，这些参数可以称作为生理常模。
　　由于人的心理现象较生理活动更为复杂，甚至同一量表在不同国家、地区应用或随着时代的变迁，都要重新修订，建立新的常模。
　　[例题]反映标准化心理测验可靠的技术指标是
　　A.样本量 
　　B.常模 
　　C.标准差
　　D.信度 
　　E.效度

　　[答疑编号500745050102]

『正确答案』D
　　

第五节　常用的心理测验与临床评定量表

　　
　　一、智力测验
　　（一）智力的一般概念与智力单位
　　智力一词应用广泛，尚无公认的标准定义。目前许多心理学家倾向于认为智力是人的一般心理因素的总合。智力与人的生物学遗传因素有关，也受后天环境及学习因素的影响。
　　智力单位是在智力测验中衡量智力水平高低的尺度。目前常用的有三种表示法，分别为智商（IQ）表示法、百分位法和智力等级水平划分。最常用的是智商。智商有两种计算方式：一种是“年龄智商”，也称为“比率智商”，它是以一个人的年龄为参照标准来对智力进行衡量。年龄智商最早是由美国心理学家特曼在对比奈量表进行修订时提出来的，其计算方法为：IQ=MA／CA×100。公式中MA为智力年龄，指一个人的智力发展所达到的水准，在智力测验中以取得的成绩为标志；CA为受试者测验时的实际年龄。由于一个人的智力在成年时不会随着实际年龄持续增长，因此年龄智商在实际应用中会受到很大限制，它不适合用于成年人。 后来韦克斯勒（Wechsler）在编制智力测验时发展了“离差智商”来取代“年龄智商”。离差智商的计算公式为：IQ=100+15（x-X）／SD。100指每个年龄组的IQ均值为100，标准差为15；x为受试者的成绩，X为常模样本成绩的平均数，SD为常模样本成绩的标准差。（x-X）／SD实际上是标准分（Z分数）的计算公式，离差智商公式是标准分的变换形式。
　　（二）常用的智力测验
　　韦克斯勒智力量表：韦克斯勒于1939年编制了，Wechsler-Bellevue量表（简称W-BI），1995年W-BI经修订后成为目前使用的韦克斯勒成人智力量表（WAIS）。按照WAIS的格局，韦克斯勒于1949年和1967年先后编制了韦克斯勒儿童智力量表（WISC）和韦克斯勒学龄前儿童智力量表（WPPSI）。这样，三个量表相互衔接，可以对一个人从幼年到老年的智力进行测量，便于前后比较。1981年以后，我国龚耀先、林传鼎、张厚粲等先后对上述三个量表进行了修订，产生了便于我国文化背景使用的韦克斯勒量表。
　　韦克斯勒智力量表包括言语和操作两个分量表，而每个分量表又含5～6个分测验，每一分测验集中测量一种智力功能。这与比奈量表将测查不同智力功能的混合排列是不同的。　　言语分量表包括常识、领悟（对一些问题的理解）、算术、相似性（测抽象概括能力）、词汇和数字广度等一些分测验，这些方面构成了一个人的言语能力，根据测验结果可以得出言语智商。操作分量表包括数字符号（译码）、图画补缺、木块图形，图片排列、物体拼凑、迷津等分测验，测验结果可以得出操作智商，而两个分量表合并还可以得出总智商。韦克斯勒智力量表与比奈量表一样也是一种个别测验，测验程序比较复杂，但因量表的分类较细，较好地反映了一个人智力全貌和各个侧面，、临床上对于鉴别脑器质性障碍与功能性障碍的病人也有一定作用。此外，一些分测验（如数字广度、数字符号、木块图等）成绩随衰老而降低，可作为脑功能退化的参数。
　　[例题]患者，男性，18岁，一位来自美国的从小在美国生活的华裔青年，但是语言表达和行为均出现不像达到成年人的水平，如在中国测试该患者的智力水平，我们可选用的智力量表最好为
　　A.WAIS 
　　B.瑞文渐进测验 
　　C.斯坦福-比奈量表
　　D.MMPI 
　　E.WISC

　　[答疑编号500745050103]

『正确答案』B
　　
　　二、人格测验
　　人格指人的个别性，包括能力、兴趣、气质和性格方面的差异，而尤以后两方面起主导作用。人格测验的形式比较庞杂。大体分客观性测验和投射性测验两大类。
　　（一）客观性测验
　　这类测验主要采用问卷法，测验由一些问题或命题组成，要求受试者根据自己的实际情况在标准答题纸上做出选择。结果按标准记分键计分（可通过机读方式或套板）。通常这类测验也可采用团体测验方式进行。常用的客观性测验如下：
　　1.明尼苏达多项人格调查表（MMPI）
　　MMPI是由美国明尼苏达大学Hathaway和MeNinley两人根据精神病临床需要于1943年编制而成的。广泛应用于人类学、心理学及医学（主要是精神病临床）等方面。
　　MMPI临床中常用其中399个题目。测验分为14个分量表，其中4个是效度量表，10个为临床量表，主要从精神病学角度测量人格结构。
　　2.卡特尔16项人格因素问卷（16PF）
　　16PF为卡特尔（Cattell）于1949年编制，通过因素分析法得出16个人格因素，含180多个题目。量表包含乐群、聪慧、稳定、恃强、兴奋、有恒、敢为、敏感、怀疑、幻想、世故、忧虑、实验、独立、自律和紧张16个因素的内容，可对人的多个侧面的特征进行评估。此外，16PF还有8个二级因素，可对其他方面的内容进行测量、16PF已在我国试用，对于选拔人才和职业咨询等有一定的参考价值。
　　3.艾森克人格问卷（EPQ） 
　　EPQ最早由英国心理学家艾森克（Eysenck）于1952年在伦敦编制，目前在国际上的应用也十分广泛。EPQ分为成人和儿童两个版本，可分别对成人（16岁以上）和儿童（7～15岁）的人格特征进行测评。测验包含三个维度四个分量表，共90多个题目。20世纪80年代我国心理学家龚耀先、陈仲庚等教授分别对EPQ进行了修订，形成了+88个项目（龚耀先，湖南）和85个项目（陈仲庚，北京）的两种EPQ版本（成人）。龚耀先教授还修订了儿童版的EPQ. EPQ的四个分量表分别为：①E量表（内-外向量表），主要测量人格的外显或内隐倾向。②N量表（神经质量表），测情绪稳定性。高分者对外界的刺激敏感，容易产生焦虑、紧张等情绪反应。③P量表（精神质量表），测潜在的精神特质，或称倔强。艾森克认为精神质在每个人身上都存在，只不过程度不同而已。分数高者表现为比较孤独、不合群，具有一定的攻击倾向，社会适应水平较低。④L量表（掩饰量表），也称“测谎”，为效度量表。测受试者的掩饰或防御倾向，分数过高则表示测量的可靠性较差，影响结果评定。
　　EPQ的结果还可导出相应的气质类型。由于其简便易做，目前在临床、科研等方面应用较广泛。
　　（二）投射性测验
　　投射性测验与精神分析的理论有关。该理论认为一个人对一事物的感知、联想或反应有时是由潜意识或内心深处的矛盾冲突所决定的。测验的方法是把一些模糊的云雾状墨迹或无一定意义的图像或不完整的句子呈现给受试者，让受试者根据自己的认知和体验来解释、说明及联想，以诱导出受试者的经验，使他的人格特点能“投射”到这些测验材料上。
　　1.洛夏墨迹测验 洛夏墨迹测验是将十张模糊、无确定形状的墨迹图片（有些是彩色的）呈现给受试者，让其看这些墨迹“象”什么。记录回答的时间及受试者所指出的形状、部位、说出的内容、颜色及根据，再按照一定的计分原则对这些因素进行分析则可得出有价值的资料。
　　2.主题统觉测验 主题统觉测验（TAT）则是用一些有一定主题的图片来进行测量。这些图片没有特定意义，测验时让受试者根据自己的理解对每一张图画讲一个故事。故事不能太短，要有对事件、人物的描述、评论及结局等。以此来反映受试者的人格特征（包括能力、情绪等）。
　　

　　三、神经心理学测验
　　神经心理学是近年来发展比较迅速的一门新学科。它主要研究由脑功能和器质性改变所产生的各种行为障碍，如记忆减退、反应迟缓、失语等。通过对这些方面的检查可以对脑功能和器质性损害的程序、部位及预后作出判断。另外，通过对脑与行为关系的研究，还可对大脑本身的功能有深入的了解。所以神经心理学的检查方法越来越受到重视。
　　神经心理学测验通常包括个别能力测验（如Kohs积木图案测检、Seguin形板测验、Benton视觉保持测验等）、记忆测验、思维测验和成套的神经心理学测验等。有时还要加上成套智力测验。下面以Halstead-Reitan成套测验（H-RB）为例简要介绍一下成套神经心理学测验。
　　H-RB包括成人、少年及幼儿用三套测验，每套测验分为10个分测验，分别测量大脑的抽象思维的概念形成能力、记忆和注意的能力、言语能力、感知-运动能力等。H-RB包含了多方面检查和测量，对于确定脑损害的程度、部位提供了较详细的资料。不足之处是检查较繁琐、费时，对病人的合作程度要求较高。
　　
　　四、临床评定量表
　　关于“评定量表”概念的界定尚无统一认识。有人认为“评定量表”仅限于那些不能合作进行测验的受试者（如严重的智残者、精神病人、重病病人和婴幼儿等）而必须采用由主试者进行评定的量表。从这意义上说、评定量表不是严格的“心理测验”。
　　由于评定量表强调实用和简便易作，如对病人的检查常用筛查工具（而不作诊断用），评价也多采用原始分直接评定。非专业工作者稍加训练就可掌握。有他评的，也有自评的（如SCL-90）。在医学心理中常用的评定量表有许多种类，包括适应行为量表、精神症状评定量表、与心理应激有关的生活事件量表、应对方式量表和社会支持量表等。下面分别加以介绍。
　　（一）适应行为量表
　　适应行为是指个体维持生存的能力以及对周围环境和社会所提出要求的满足程度。适应行为与智力具有较大的相关，前者可以说是后者在实际活动中的具体体现。对于一些婴幼儿、老年人、智残者和重症病人，进行适应行为的评定有时具有特别重要的意义。
　　（二）精神症状评定量表
　　精神症状评定量表多应用于精神科。这是因为采用量表化的评定具有客观性、数量化和全面等优点。目前这类量表也越来越多地应用于门诊心理咨询和治疗，心身疾病的调查以及科研等领域。前面已述，这类量表分为自评的和他评的两类。
　　1.90项症状自评量表（SCL-90） 由Parloff等编制。标准版本因有90题而命名。测查10个范畴的内容：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌意、恐怖、偏执和精神质，此外，还有一个附加因子，用于反映有无各种心理症状及其严重程度。每个项目后按“没有、很轻、中等、偏重、严重”等级，以l～5（0～4）5级选择评分，由被试者根据自己最近的情况和体会对各项目选择恰当的评分。最后评定以总平均水平了解病人问题的范围程度等。SCL-90可前后几次测查以观察病情发展或评估治疗效果。
　　2.抑郁自评量表（SDS） 由Zung于1965年编制。量表各包含20个项目，分四级评分，特点是使用简便，能直观反映病人抑郁或焦虑的主观感受及严重程度。使用者也不需经特殊训练。目前多用于门诊病人的粗筛、情绪状态评定以及调查、科研等。
　　3.焦虑自评量表（SAS） 由Zung于1971年编制，由20个与焦虑症状有关的条目组成，用于反映有无焦虑症状及其严重程度，适用于焦虑症状的成人，也可用于流行病学调查。 
　　（三）应激和应对有关评定量表
　　1.生活事件量表 国内外有多种生活事件量表。这里介绍由杨德森、张亚林编制的生活事件量表（LES）。由48条我国较常见的生活事件组成，包括三个方面的问题。家庭生活方面（28条），工作学习方面（13条），社交及其他方面（7条），另外有2条空白项目，供被试者填写已经经历而表中并未列出的某些事件。
　　2.特质应对方式问卷 应对是心理应激过程的重要中介因素，与应激事件性质以及应激结果均有关系。近十年来应对方式受到广泛的重视，出现许多应对方式量表，特质应对式问卷（TCSQ）是其中之一。
　　[例题] 对于一位就诊的精神疾病患者，我们可以使用评估其人格特点的测验为
　　A.WAIS 
　　B.SCI-90 
　　C.MMPI 
　　D.SAS 
　　E.Halstead Reitan成套测验

『正确答案』C