医学心理学第七单元医患关系讲义

某患者，男性，46岁。两年前右下腹部出现一包块，平卧时包块消失；近日症状加重，平卧时包块不能回复，且包块处皮肤疼痛、发红，遂到某医院外科门诊就医。医生听完病人的叙述后，对包块部位进行了检查，并告诉病人，病情很重，让病人通知家属赶快带钱来住院，病人需要立即手术，然后在住院单上写下诊断“疝”，医生没有对病情作更多的解释。
　　谁知患者文化水平很低，把“疝”误看作“癌”字的简写；且该病人家境贫寒，想到治疗癌症的巨大费用，走出诊室病人就跳楼自杀了。
　　【本章要点】
　　1.明确医患关系的概念和建立良好的医患关系的必备条件。
　　2.熟悉医患关系模式。
　　3.掌握医患沟通的技巧。

第一节　医患关系概述

　　一、医患关系的概念
　　医患关系是医护人员与患者之间相互联系、相互影响的沟通过程，是人际关系在医疗情境中的具体化形式。
　　医患关系的实质是医护人员以自己的专业知识和技能帮助患者摆脱病痛，预防疾病，保持健康的过程。与其他人际关系相比，医患关系有以下特征。
　　（一）医患关系以医疗活动为中心，以维护病人建康为目的
　　是一种工作关系，以治疗疾病、维护健康为目的的医疗活动，是医患沟通的核心内容。
　　（二）医患关系是一种帮助性的人际关系
　　医护人员具备专业知识和技能，处于帮助者的地位，患者处于被帮助者的地位。
　　（三）医患关系是以患者为中心的人际关系
　　一切医疗过程和医患沟通过程都要作用于患者，并以解决患者健康问题为目的，因此对医患关系的评价应主要以其对患者的作用和影响为标准。

　　二、医患间的技术关系与非技术关系
　　医患关系可分为医患间的技术关系和非技术关系两方面，它们之间既有区别又有联系。
　　（一）医患间的技术关系
　　指在诊疗技术实施过程中医务人员与病人的相互关系。如医务人员利用自己的医学专业知识和技能在病史采集、体格检查、实验室检查、临床诊断和制订治疗方案等过程中与患者建立的相互关系。一般而言，医患在技术方面的沟通，医务人员处于较主动的地位。因为相对于就医者，医务人员掌握了更多的医学知识和技能。但若医者独断专行，不经患者知情同意，就很容易导致医疗纠纷。
　　（二）医患关系的非技术关系
　　医患间的沟通如同任何社会关系中两人彼此沟通一样，其中双方相互信任、相互悦纳的情感关系甚为重要。在医患的非技术关系方面，医患双方是平等的。患者对医院及医务人员是否满意，主要是从服务态度、医疗作风等方面进行评价的，所以要格外重视。
　　在实际的医疗活动中，技术与非技术两方面的医患沟通相互依赖、相互影响。例如，非技术方面沟通的成功会促进病人对检查和治疗的依从性，从而有利于技术方面的沟通；反之，则会阻碍技术沟通。同样，技术方面沟通的成功有利于非技术方面的沟通，而技术沟通的失败，例如医生的误诊和无效处置等，会损害非技术沟通。可见，对于建立良好的医患关系来说，技术与非技术两方面的沟通和相互作用都很重要。值得注意的是，由于长期受生物医学模式影响，非技术沟通一直没有引起医务人员的足够重视，从而妨碍了良好医患关系的建立。
　　
　　三、建立良好的医患关系
　　医患关系的重要性早在现代医学出现之前就已为人们所认识。然而，随着医学技术革命的发生，大量技术装备投放到临床，导致很多医务人员忽视病人的陈述而依赖各种检查数据来诊断疾病，使医患关系出现裂痕，这应当引起各级医疗管理部门和医务人员的高度重视。
　　（一）医患关系的重要性
　　医患关系的重要性至少包括以下两方面。
　　1.保障医疗工作的顺利开展
　　医患关系的稳定、和谐使医者与患者之间能保持及时的信息交流，有利于医疗工作的顺利进行。诊断方面：有充分的信息交流，医生更容易收集准确的病史资料。治疗方面：病人遵从医嘱是治疗成功的关键之一，而且疾病的防治往往涉及改变病人的生活习惯，没有病人的合作难以获得预期的效果。
　　2.营造良好的心理气氛 良好的医患关系可以增进医患理了解，使双方心情舒畅。
　　对病人来说，可以减轻患者因为疾病所造成的心理应激，而且具有心理治疗的作用，可以消除或减轻病人的疾病。
　　对于医生来说，良好的医患关系使医疗活动充满生气，医务人员能从中得到更多的心理满足，从而有益于保持与增进医护人员的心理健康。
　　（二）如何建立良好的医患关系
　　良好的医患关系是医患双方共同努力的结果，两者缺一不可。然而，医疗部门与医务人员在提供医疗保健服务的过程中仍起主导作用。所以应当主要着眼于对医务人员的要求。
　　1.树立新的医学模式下的医学观 现代生物-心理-社会医学模式认为患病不仅仅是一个生物学过程，也是一种心理和社会文化体验。因此，医生在诊治病人时不能只见疾病不见病人，只注意局部忽略全身，而应该从单纯的生物学诊治转向生物、心理、社会的立体诊治。
　　2.具备广博的专业知识和精湛的技术 医学是一门极为深奥、广博的科学，要求医者博学多才，“上知天文，下知地理，中知人事”。清代著名医学家赵晴初在《存存斋医话稿序》指出：“医非博不能通，非通不能精，非精不能专，必精而专，始能博而约。”在诊治病人的过程中，医生高超的医术、娴熟的技能容易使医患之间在技术水平上的沟通获得成功，进而有利于非技术水平上的沟通和良好医患关系的建立。
　　3.培养良好的道德品质和心理素质 医务工作者要自觉进行道德品质的塑造，把符合社会要求的医德规范内化为自身的医德要求，如爱惜生命，尊重病人，恪尽职守，不谋私利等。医德信念的树立是一个长期积累、强化的过程。同时，医务人员应具备良好的心理素质，困难面前百折不挠，应对从容，培养对挫折的承受力，激励患者树立战胜疾病的信心。
　

第二节　医患关系模式

　　医患关系模式是医学模式在人际关系中的具体体现。常见的医患关系模式有维奇模式、布朗斯坦模式和萨斯-荷伦德模式，其中萨斯-荷伦德模式已为医学界广泛接受。
　　（一）维奇模式
　　美国学者罗伯特.维奇提出三种医患关系模式。
　　1.纯技术模式 纯技术模式又称工程模式。在这种模式中，医生充当的是纯科学家的角色，只负责技术工作。医生将那些与疾病和健康有关的事实提供给病人，让病人接受这些事实，然后医生根据这些事实，解决相应的问题。这种医患关系是一种将患者当作生物体变量的生物医学阶段的医患关系。
　　2.权威模式 权威模式又称教士模式。在这种模式中，医生充当家长式的角色，具有很大的权威性，医生不仅具有医疗过程的决策权，而且还有道德决定的权利，患者却完全丧失自主权。
　　3.契约模式 在这种模式中医患双方是一种非法律性的关于责任与利益的约定关系。在双方遵守共同利益的前提下，医疗中的重大决策与措施要经病人同意，病人则不期望同医生讨论所有的医疗技术细节。
　　（二）布朗斯坦模式
　　布朗斯坦在其编著的《行为科学在医学中的应用》一书中，把医患关系概括为“传统模式”和“人本模式”两种类型（表11-1）：
　　表11-1 医患关系的传统模式与人本模式

　　1.传统模式 这种模式是从传统的生物医学模式中派生出来的。在医疗活动中医生所关心的只是疾病的处理、常规技能的应用，很少考虑病人的期望和感受。医生对病人保持情感上的“中立”，而病人则被动地服从医生的判断与决策。
　　2.人本模式 人本模式是基于西方人本主义哲学和人本主义心理学而产生的医患关系模式。在这种模式中，共同为病人的健康负责。医生不仅关心疾病还注意病人的心理，不仅负责诊断与治疗还承担教育和情绪支持。这种模式无论在技术方面还是非技术方面，都为医患之间的相互沟通与相互作用、建立融洽的关系创造了良好的条件，与生物心理社会医学模式的基本观点具有一致性。
　　（三）萨斯-荷伦德模式
　　美国学者萨斯和荷伦德根据医生与病人在医疗决策和执行中的地位、主动性将医患关系归纳为三种类型（表11-2）：
　　表11-2医患关系的三个基本模式

1. 主动-被动型 这是一种最常见的单向性的，以生物医学模式为指导思想的医患关系，在现代医学实践中仍普遍存在，其特征为“医生为病人做什么”。在这种医患关系中，医生是主动的，病人则听从医生的支配。这种模式主要适用于昏迷、休克、全麻、有严重创伤及精神病人的医疗过程，这种病人没有自由意志，就对医务人员的职业道德和临床经验要求很高，必须仔细观察、认真操作、才不致对病人造成伤害。
   　　2.指导-合作型 这是一种微弱单向、以生物心理社会医学模式为指导的医患关系，其特征是“医生教会病人做什么”。在这种医患关系中医生是主角，病人是配角。主要适用于急性病病人的治疗过程，因为此类病人神志清楚，但病情重、病程短，病人只听从医生的意见，配合医生的安排。
   　　3.共同参与型 这是一种双向性的，以生物心理社会医学模式为指导思想的医患关系，其特征是“医生协助病人自我恢复”。这种模式主要适用于慢性疾病的治疗。病人自身的经验常常为治疗提供了重要的线索，医生只起一种指导性的辅助作用，帮助病人自我治疗。医患双方在知识水平、受教育的程度和生活阅历上越接近，这种医患关系模式就越适合。

   
   

第三节　医患沟通的技巧

　　沟通是人们以交换意见、表达情感、满足需要为目的，彼此间相互了解、认识和建立联系的过程。沟通过程是一个人与人之间信息交流的过程，也是沟通双方获得心理满足的过程。一般认为，沟通过程主要是以言语沟通和非言语沟通两种方式进行的。

　　一、言语沟通
　　言语沟通是信息交流的一个重要方式。只要沟通双方对语言及语境理解一致，沟通中损失的信息最少。交谈是医患之间最主要的沟通方式，医务人员询问病情、了解病史、进行治疗及健康指导一般都是通过交谈来完成的。
　　1.交谈的原则
　　（1）尊重病人：交谈要在平等和谐的医患关系中进行。在医患关系中，病人一方常处于弱势地位，这时病人信息往往不能很好地表达，产生沟通障碍。
　　（2）有针对性：医患沟通毕竟是医疗活动的一部分，交谈应该有目的、有计划地进行。　　在交谈之前，医护人员应做充分的准备，明确交谈的目的、步骤、方式。
　　（3）及时反馈：在交谈过程中可采用点头肯定、表情等手段对病人的谈话进行应答。及时的反馈有利于交谈过程顺利进行，也有利于医患间的双向信息交流。另外，对交谈中获得的信息也应及时整理分析，并将有关内容反馈给病人，如对疾病的诊断、病情的进展、治疗方案的实施、疾病的预后等。
　　2.交谈技巧
　　（1）注意倾听：有人认为交谈应该以“说”为主，而忽视了“听”的过程。实际上，在医患交流中，“听”往往比说更重要。听的过程，既是获得病人有关信息的过程，同时又是对这些信息进行归纳、总结的过程。倾听时，也有一定的技巧和需求，比如应与病人有一定的目光接触，而不能一边做其他事一边听，而且倾听的过程，还是让病人表达自己思想感情的过程。病人向医务人员“倾诉”还可以起到消除心理紧张的作用。
　　（2）体会病人的感受：病人谈到的许多感受都是医务人员没有亲身经历过的，如不能很好体会，容易导致理解的偏差。因此，在交谈中医务人员应学会“心理换位”、能够同感、共情，设身处地从病人的角度去理解、体会他所谈的问题。这样会促进医患双方的认识、情感交流，加强交谈的效果。
　　（3）善用问句、引导话题：交谈过程必须围绕交谈目的，既要充分交流，又要简单明了。运用提问引导话题有利于抓住核心问题。但在提问时切忌生硬地打断病人，而应在恰当的时机比如病人谈话的间隙，礼貌地提出问题，转移话题。
　　（4）及时和恰当的反应：根据谈话的内容和情景，医务人员可用点头、微笑、沉默、重复病人谈话、使用“是”、“好”、“是吗”等语言来应答病人的谈话。比如病人谈到生病后出现家庭矛盾，此时医生可以注视病人，说“家庭矛盾？”暗示病人谈出家庭矛盾的内容。交谈中的反应可以起到鼓励病人交谈的作用，是交谈顺利进行的保障。
　　（5）抓住主要问题：交谈中应思考病人讲了什么内容，这些内容说明什么问题，并理解病人谈话中的感情色彩、心理倾向等弦外之音。结合交谈目的和提纲，抓住主要问题作进一步深入的了解，以节省时间，提高交谈效率。

　　二、非言语沟通
　　非言语沟通在人际沟通中亦占有重要地位，因为人们相互沟通在许多情况下不可能全部以言语的方式来表达，但可以通过表情动作、目光接触、周围环境信息等手段表达自己的情感，从而达到沟通的目的。非言语沟通可分为动态与静态两种。动态主要包括面部表情、身段表情和人际距离等。静态包括衣着打扮、环境信息等。
　　1.面部表情 面部表情动作包括眼、嘴、颜面肌肉的变化。据研究，喜悦与颧肌、痛苦与皱眉肌、忧伤与口三角肌都有一定的关系。面部表情的变化是医生观察病人获得病人变化的一个重要信息来源，同时也是病人了解医生心灵的窗口。医生既要有善于表达情感的面部表情，也要细心体察病人的面部表情。
　　2.身段表情 身段表情是身体各部分的姿势动作，例如沉痛时肃立低头，惧怕时手足无措。此外挥手、耸肩、点头等方式都表达一定的意思。临床活动中，医生诚恳友善地点头，病人的温暖和安全感就油然而生。
　　3.目光接触 俗话说“眼睛是心灵的窗口”，它既可以表达和传递情感，也可以揭示某些个性心理特征，是非言语沟通中的主要信息渠道。临床上，医务人员与病人交谈，双方往往通过目光接触判断对方的心理状态和信息接受的程度。
　　4.人际距离 两人沟通的距离取决于彼此间会见亲密的程度，它在沟通初期就显得十分重要，直接影响到双方继续沟通的程度，有人将人际距离分为4种：亲密的，约0.5米以内；朋友的，约0.5～1.2米；社交的，约为1.2～3.5米；公众的，约为3.5～7米。医生对孤独自怜的病人、儿童和老年病人，可以适当地缩短人际距离，促进情感间的沟通。医患之间的距离一般在0.5～1.2米左右。
　　5.语调表情 除面部表情、身段表情和眼神以外，言语中语音的高低、强弱、抑扬顿挫也是表达情绪，传递信息的重要手段。临床工作中，医生可通过病人的语调表情来判断对方的心理状态，同时，医生也可借助语调表情传递关注、同情病人等信息。
　

第四节　医患沟通中存在的问题

　　导致医患沟通不良的因素可来自于医患双方。对病人来说，主要是认为自己的获得的信息不足，听不懂医生的术语，医生同情心差，记不住医嘱等等；医生方面则认为病人的依从性差，提供信息有误等。

　　一、信息缺乏或不足
　　病人就医的动机主要是希望从医生那里了解自己患了什么病，病情严重程度如何，需要采用怎样的治疗手段，效果如何，预后怎样。这些信息本可以在医患沟通中获得。然而医生若只重视仪器的检测与观察，而忽视体验层面的叙述；漠视症状后丰富、立体的心理、社会内涵，没有故事，没有鲜活的诊断素材；最后，医患之间信息严重隔离，交流不畅，这些都是导致医患沟通障碍的原因。
　　一位细心的患者曾经这样描述他的就医经历：他因怀疑自己患糖尿病，而到某赫赫有名的大医院就医，在这所医院曾先后两次求助于一位全国有名的权威。第一次，那位权威花了10分钟接待他，其中对话大概用了30多秒，只是很简单地问了一些问题，然后用近10分钟的时间，该权威填写了23张化验单，最后关照他如何去做这些化验并叮嘱他什么时候再来找他。第二次，就诊时间大约12分钟，这位权威用了近10分钟一张张地看化验单，一边看一边自语，然后又用了1分钟来开处方，开了4种药，最后，又用半分多钟简单介绍了药物的服用方法，这样整个就医过程便结束了，两次总共对话不过十来句，而费用却近2000元（不含药费，仅专家门诊费加检测费）。
　　类似的例子在生活当中俯拾皆是。严重影响了医患之间的沟通和良好医患关系的建立。

　　二、沟通障碍
　　医患之间有时虽有信息往来，但是这些信息并未被对方理解，甚至造成双方误解。例如病人对医务人员经常使用的“行话”难以理解。如像“流脑”（流行性脑脊髓膜炎），“传单”（传染性单核细胞增多症），“腔梗”（腔隙性脑梗死）等缩略语令病人不知所云。当然，病人用“土话”“方言”描述症状也常使医生困惑不解，以致无法在病历中用规范的文字记录，如“脑袋迷糊”（北方话，指头晕）等。对同一医学名词由于双方认识上的差异，可能产生不同的理解；医生书写病历字迹潦草，可能产生误解，甚至导致意外事故的发生。
　　如本章篇头的案例，如果沟通充分，这种悲剧肯定可以避免。
　
三、回忆不良
　　研究发现，病人离开诊所后5分钟就有约一半的信息丢失，这是因为人类的短时记忆容量有限，若要长期保存信息，则需要对所接受的信息进行编码。因此，医生在给病人医嘱时应考虑恰当的方法，以便能帮助病人记忆。
　　研究表明医生采用以下措施有助于病人的记忆：①将医嘱内容进行归纳：所患疾病的名称；病情可能出现的变化；需要进一步作的检查；要进行的处理；生活方式应做哪些改变等。②指导力求具体：对需要病人进行配合的要求应明确、具体，不要一般而言或模糊笼统，如要求糖尿病病人“每天食量应控制在6两”，而不是笼统地说“您必须进行饮食控制”。③重要的医嘱首先提出。心理学中的首因效应提示最先认识的项目回忆最好。④语句表达通俗易懂，简洁明了。⑤复述可以增强记忆。在病人离开前让其将医嘱复述一遍，有利于增强记忆。
　
四、同情心不够

　　我国自古就把医学定义为“仁术”，其内涵主要包括爱人、尊生、重义、轻利等几个方面。爱人就是同情、关怀病人，所以同情心是医务人员应具备的道德素质之一。同时富有同情心也是病人对医生角色期待的重要内容。山东医科大学附属医院门诊调查表明，大部分医生是富有同情心的，在缺乏同情心的表现中，7.72%是不体谅病人，5.97%是很少与病人谈话，11.23%是忙碌而不耐烦，6.67%态度生硬。在技术权威与富有同情心的医生之间，多数病人更愿选择后者。
　　
　　五、依从性差
　　又称为遵医行为，指病人对医嘱的执行率。有人用如下公式来强调依从性的重要性：
　　治疗效果=医生的临床知识与技能×病人的依从性
　　依从性低的常见原因一方面是病人的原因：①病人对病情的认知与医务人员不同，由于症状不明显或自以为病情已好转时，病人常不愿意执行医嘱；②医嘱的经济费用过高或对病人的工作造成不良影响时，病人往往不遵医嘱；③医嘱过于复杂，病人难以理解，导致文化水平较低的病人不遵从；④病人不遵医嘱最常见的原因是医疗措施和药物治疗给病人带来较大的痛苦和不良反应，导致病人拒绝治疗。
　　依从性低的另一个常见原因来自于医务人员的行为。①医务人员冷漠、粗暴等态度引起病人不信任，这是病人不遵医的主要原因；②医嘱要求不易执行，如服药的种类较多，时间不一，病人难以把握。
　　病人依从性差是医患沟通中最大障碍，医务人员应及时查找原因，提高病人的依从性。