医学心理学第八单元患者的心理问题讲义

某患者，女性，48岁。因妇科小手术住院治疗。病区多数医生，尤其是护士反映该患者很“烦人”，即她不管医护工作忙不忙，常主动找医护人员聊天，“套近乎”，向医护人员示好。当同病房住入一位经济条件较好的患者李某时，此类举动更频繁。医护人员对李某的正常服务与交流常使其不快，对他人说李某送了医生、护士多少东西等，郁郁不乐。经了解该患者为下岗工人，家中经济条件较差。

　　【本章要点】
　　1.了解患者角色的概念，掌握患者角色的转化。
　　2.熟悉患者的一般心理问题。
　　3.明确不同年龄阶段患者的心理活动特征。

　　 

第一节　患者角色和求医行为 

　　一、患者角色
　　患者过去通常是指患有病痛的人。而在生活中几乎每一个人都会有在医学上称为疾病的现象，如足癣、近视、疣、痔等，但不能把所有的人都称为患者。到医院来体检的人和到产科来分娩的正常产妇，又常常被统称为患者。但他（她）们并非真正有病。也有一些身患疾病，但由于各种原因而不来医院就医，他们虽没有被列为患者统计，却是真正的患者。
　　（一）患者角色的概念
　　患者角色又称患者身份，是一个人被疾病的痛苦所折磨，并有治疗和康复的需要和行为，通过患病和康复的过程，与家庭、社会、医务人员之间产生互动。
　　美国社会学家帕森斯（T.Parson）在《社会制度》一书中提到“患者角色”具有一定的权利和义务，可概括为以下4点。
　　1.患者可从常规的社会角色中解脱出来，并根据疾病的性质和严重程度，相应减轻他平时承担的社会责任（工作）。
　　2.患者对其陷入疾病状态没有责任。因人对病本身无法控制，应尽可能使他早日康复。
　　3.患者有义务力求痊愈。生病不符合社会的愿望和利益，社会希望每个成员都健康，以承担应有的责任和角色。生病是暂时的非正常状态，患者应主动力图恢复常态。
　　4.患者应该寻求可靠的治疗技术帮助，必须与医生、护士等合作，共同战胜疾病。
　　由此可见，患者角色既有从常态社会职责中解脱出来的权利，又有积极求医以早日康复的义务。
　　（二）患者角色的转化
　　患者角色的适应不良大致有5种类型。
　　1.角色行为缺如，即患者未能进入角色。虽然医生诊断为有病，但本人否认自己有病，根本没有或不愿意识到自己是患者。
　　2.角色冲突。同一个体常常承担着多种社会角色，当患病并需要从其他角色转化为患者角色时，患者一时难以实现角色适应。
　　3.角色行为减退。已进入角色的患者，由于更强烈的情感需要，不顾病情而从事力所不及的活动，表现出对病、伤的考虑不充分或不够重视，而影响到疾病的治疗。
　　4.角色行为强化。由于依赖性加强和自信心减弱，患者对自己的能力表示怀疑，对承担原来的社会角色恐慌不安，安心于已适应的患者角色现状，或者自觉病情严重程度超过实际情况，小病大养。还要注意患者家人和其他照顾者。
　　5.角色行为异常。患者受病痛折磨感到悲观、失望等不良心境的影响导致行为异常，如对医务人员的攻击性言行，病态固执、抑郁、厌世、以致自杀等。
　　【例题】一位头部大面积烧伤患者在获知自己的面容没法完全恢复从前的模样后，对在场的医生和护士进行殴打，这属于
　　A.角色行为缺如
　　B.角色行为减退
　　C.角色行为异常
　　D.角色行为强化
　　E.角色行为冲

『正确答案』C

　　二、求医行为

　　求医行为，即求助于医务人员的帮助。患者有病或有某种症状的感受后，会不会采取求医行为，受很多因素的影响。
　　1.对疾病或症状的主观感受 专业人员从专业立场去理解疾病，总希望患者的观点与自己一致。而实际情况是看法常常不一致，由于人们对疾病的认识不同，导致人们决定是否进一步采取求医行为具有很大差异。
　　2.症状的质和量 症状的质和量对患者的影响取决于该症状在特定人群中出现的频率，常见或罕见；该症状对一般人来说是否熟悉；该症状或该疾病的预后是否易于判断等。
　　3.心理社会因素 求医行为与心理体验、社会文化背景、经济条件等情况有关。美国Blum（1964）估计，75%的急性病患者求医，而只有20%慢性病患者求医，他列举有病不求医的原因包括10个方面：①没有钱；②医疗费用太高；③对疾病的症状没有觉察出来；④对所患疾病的意义和重要性认识不足或自认为没有多大关系；⑤对于医生的恐惧心理，对于诊断过程的恐惧心理，对外科处置的恐惧；⑥对个人健康的态度冷漠；⑦存在一种自我惩罚的心理；⑧存在病耻的信念；⑨缺乏交通工具；⑩太忙，工作丢不开，请不了假。
　

第二节　患者的一般心理问题

　　一、对疾病的态度
　　人知道自己有病后，会很快把注意力由外部世界转向自身的体验和感受，由于感知觉的指向性、选择性、理解性和范围都受到情绪和性格特征的影响，所以患者往往只关心本身的功能状态，对各种症状的敏感度都会增强。
　　
　　二、情绪和情感活动
　　（一）焦虑
　　疾病会影响人的正常生活、工作或学习，而且疾病往往存在不可预见性和危险性，所以，一个人患病后最明显的情绪反应是焦虑。焦虑程度随个体对疾病的了解以及对疾病后果的担心而有不同。焦虑时病人的主要表现是交感神经系统功能亢进，如心跳加快，手掌及脚趾部出汗增多，肌肉紧张，有些人会发抖，腹肌紧张，胃痉挛，腹泻。病人常有失眠、头痛，语速快、不间断，声音提高，或讲话变得犹豫，口吃，精神难集中，注意力短暂。
　　适度的焦虑反应可以提高人的警觉性，使人的心智活动增强，调动机体的生理和心理防卫机制，以应付情况的变化；同时可促进患者转入病人角色、寻求医疗帮助和遵从医嘱。但过度、持续的焦虑则是有害的，可使病人过分关注自身状况、难与医护人员配合，妨碍治疗的进程。医护人员向病人提供必要信息、医学知识，给予心理支持，有利减轻病人焦虑。
　　（二）行为退化
　　病人重新使用幼稚的行为来处理当前所碰到的困难，是一种退行性行为的表现。患病后常有退化行为，其表现有下列特征：
　　1.自我中心 把一切事物及与自己有关的人，都看作是为他的利益而存在的。在治疗进程中，如果病人逐渐能关心病友，或让陪他的亲朋早点回家休息，这表示病人的自我中心减轻，标志着病情有所恢复。
　　2.兴趣狭窄 仅对当时为他发生的事有兴趣，而对其他事情不太关心，即便是病前感兴趣的事物，现在也不感兴趣。
　　3.依赖性强 病人在情绪上往往依赖于照顾他的人。此时病人情绪可能是矛盾的，它可以向医护人员要求过分的关照，也会向医护人员发泄愤怒。
　　4.全神贯注于机体功能 病人对自己身体功能有关的事情非常关心，如吃了什么，睡眠时间，什么活动对机体有利等等。
　　认识患者行为退化时的特征与表现，有助于医护人员了解病人及其行为。有学者认为行为退化可使病人重新分配能量以促进痊愈过程，这种退化整合是一种保护性的反应对病人是有帮助的；但当病情好转时，应及时减少依赖而提高主动性，逐步恢复正常的社会功能。
　　（三）愤怒
　　患病本身是生活中的不幸，患病后还会遇上就诊不便、医院环境差、治疗效果不满意、医患间冲突等，都可以引起病人的愤怒，病人也许因不能自理而愤怒。有时病人发的是“无名火”，这些怒气常常向周围的人如亲友或医生、护士。应理解为这是病人发泄的需要。
　　从心理学角度看，愤怒时的攻击反应可以缓解病人内心的紧张与痛苦，但攻击同时过度的愤怒也常常伴有“应激反应”式的生理变化，这对病人身体的恢复不利。对病人的愤怒医护人员应该谅解，并向家属说明是他需要关心。对于不合理要求医护人员需冷静处理。
　　（四）抑郁
　　一定程度的抑郁在任何严重的疾病中都有。抑郁可以使病人保存能量，有自身保护意义。但持续的抑郁对病情是不利的，它会降低机体免疫功能，影响诊断和治疗。抑郁反应的强度可以从轻微失落感到极度的悲伤、失望。支持、鼓励和适当的治疗对抑郁情绪常可奏效。
　　（五）猜疑心加重
　　有些病人患病后特别敏感、多疑，尤其有神经质倾向者。对周围人的言语妄加推断，对医务人员的低声交流尤加猜疑；对亲朋好友的安慰，半信半疑，怀疑自己的病情已很严重。他们怀疑别人欺哄自己，因而惶惶不可终日。
　　猜疑心重多发生于久病或病情较重者。注意掌握患者在疾病过程中的心理变化，能够更好地对他们进行心理干预与治疗。

　　 

第三节　不同年龄阶段患者的心理活动特征

　　一、儿童患者的心理
　　儿童患者对疾病缺乏深刻认识，心理活动多随治疗情境而迅速变化。他们情感表露又比较直率、单纯，不善于掩饰病情，只要按其心理活动特点护理，易于引导他们适应新环境。
　　儿童在不同阶段的心理发育不同，患病时的反应也不一样。在新生儿期易发生惊骇、哭叫和痉挛；幼儿期患者入院后易产生恐惧与对立情绪。学龄前期儿童患者有依恋家庭情绪，情感较为复杂。学龄期儿童初入院时有惧怕心理，表现胆怯、悲伤、焦虑等。总之，儿童在患病期间，对父母更加依赖，更渴望父母的呵护，对门诊或住院治疗造成与父母的分离，会引起儿童的极大情绪反应，造成“分离性焦虑”情绪。
　　由于儿童年幼，常表达不清自己的思想感情与心理反应，因此家属往往成为孩子不恰当的代言人。在我国现实生活中，儿童大都是独生子女，一旦生病父母格外紧张、焦虑。他们大都过分照顾，夸大病情，对医护人员提出过高要求。
　　少数年龄比较大的儿童，比如12～14岁的儿童，有些个性早熟，当他们患病以后，会有类似成人的心理反应，会从大人的表现中估计到自己的病情是否会给学习、生活带来影响，给家庭带来很大的经济负担，甚至想到疾病会导致死亡，进而感到恐惧。
　
         二、青年患者的心理
　　青年人正是人生朝气蓬勃的时期，对于自己患病这一事实会感到很大的震惊。他们往往不相信医生的诊断，否认自己得病，直到真正感到不舒服和体力减弱时才逐渐默认。
　　青年人一旦承认有病，主观感觉异常敏锐，他们担心疾病会耽误自己的学习和工作，对自己恋爱、婚姻、生活和前途有不利的影响。
　　青年人的情绪是强烈而不稳定的，容易走极端。他们对待疾病也是这样。倘若病情稍有好转，他们就盲目乐观，往往不再认真执行医疗护理计划，不按时吃药。病程较长或有后遗症的青年人，又易于自暴自弃、悲观失望，情感变得异常抑郁而捉摸不定。由于疾病的巨大挫折，他们会出现严重的精神紧张和焦虑，甚至导致理智失控，发生难以想象的后果。
　
         三、老年患者的心理
　　老年人都希望自己尽量健康长寿。但老年人多有慢性疾病，当病重就医时，多对病情估计悲观，表现为无价值感和孤独感。有的情感变得幼稚会为不顺心的小事而哭泣，为某处照顾不周而生气。他们突出的要求是被重视、受尊敬。
　

第四节　特殊患者的心理问题

　　一、危重病患者的心理问题
　　危重患者入院后自然受到特殊的对待，这些特殊对待对于他们的救治是必要的，但也可
　　能向患者提示其疾病的严重程度而引起一些心理问题。国外对冠心病监护病房（coronary
　　care unit，CCU）及加强监护病房（intensive care unit，ICU）的患者心理研究说明，这种
　　病房中的患者心理问题除疾病本身的影响外，环境因素也影响治疗效果。
　　CCU患者在发病初期全部表现出不同程度的焦虑状态，多数因持续疼痛而产生濒死心理恐惧。焦虑的原因据分析主要是环境所致，如24小时昼夜不分的医护工作；监护用电视录像的连续强光照明；连接身体的各种导管造成的压迫感，活动受限制，被迫长期处于一定体位；同室患者的抢救、死亡等。ICU患者也有类似情况，外科手术后的ICU中的患者精神障碍发生率高于一般患者，占整个ICU患者的11.6%（其中心脏手术为20%，脑手术为14.6%，其他8.9%）。手术时间越长，发病率越高，无性别差异，高龄者易发，儿童少见。
　　二、不治之症患者的心理问题
　　每个人都有求生的本能欲望，因此，当患了绝症面临死亡时总会有心理变化。当前死亡的主要原因是心血管病、肿瘤、脑血管疾病及呼吸系统疾病等，其中引起濒死感最强的疾病是癌。得知自己身患“绝症”后，患者往往引起巨大的痛苦，这些痛苦本身即可导致死亡。患者痛苦的原因有：①意识到死亡的逼近；②丧失的预感；③疾病过程的躯体后果，如呕吐、疼痛、呼吸困难、严重的不适应以及当病情进展时的绝望和失助感。

第五节　心理护理的概念、原则与程序

　　一、心理护理的概念
　　心理护理是以心理学的理论为指导，以良好的人际关系为基础，运用心理学方法，通
　　过语言和非语言沟通，改变患者不良的心理状态和行为，促进康复或保持健康的护理过程。

　　二、心理护理的原则
　　1.服务性原则
　　2.主动性原则 
　　3.启迪性原则
　　4.针对性原则
　　5.自我护理的原则
　
        三、心理护理的目标
　　1.提供良好的心理环境
　　2.满足患者的合理需要
　　3.消除不良的情绪反应
　　4.提高患者适应能力
　　
　　四、心理护理的程序
　　护理程序是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。运用护理程序，护理人员可以对护理对象进行主动、全面的心理护理，使其达到最佳心理状态。护理程序由评估、护理诊断、计划、实施和评价5个步骤组成。
　　1.评估：评估是护理程序的最初阶段。护理人员通过与患者交谈、观察和护理体检等
　　方法，有目的、有计划、有系统地收集资料，为护理活动提供可靠依据。
　　2.护理诊断：护理诊断与医疗诊断有所不同，它是对个人、家庭或社会现存的、潜在的健康问题的一种临床判断，由护理人员评估和诊断。 
　　3.计划：计划是针对护理问题制定的相应的具体护理措施。
　　4.实施：在护理实践中实施护理计划中的各项心理护理措施。

         5.评价：对护理计划是否达到预期目标进行评估。