医学伦理学第二单元医学道德的规范体系讲义

重点是什么？
　　医学道德的基本原则
　　难点是什么？靠什么方法解决
　　（1）医学道德的基本原则，记忆加理解、前后联系牢固掌握医学道德的四个基本原则；
　　（2）医学道德基本范畴之间的区分。通过比较、联系予以掌握。 
　　【案例】
　　一名30岁耶和华见证派的信徒需要输血才能挽救生命，但她在清醒时对医护人员说：我是耶和华见证派的信徒，千万不要给我输血。
　　问题：
　　1.从伦理上分析，医务人员应否输血?
　　2.如何妥善处理生命健康权与尊重其自主权之间的关系?
　　 

第一节　医学道德的基本原则

　　
　　医学道德的基本原则是指在医学实践中调节医务人员人际关系以及医务人员、医学团体与社会关系的最根本指导准则，也是医务人员选择行为或解决伦理问题的伦理辩护依据。它包括：

　　一、不伤害原则（principle of nonmaleficence）
　　在医学实践中，不伤害是指在诊治、护理过程中不使患者的心身等受到损害。
　　临床上可能对患者造成的伤害包括躯体伤害、精神伤害和经济损失等。这些伤害可划分为：有意伤害与无意伤害、可知伤害与意外伤害、可控伤害与不可控伤害、责任伤害与非责任伤害。
　　责任伤害是指医务人员的有意伤害以及虽然无意但属于可知、可控而未加认真预测与控制、任其发生对患者的伤害，而非责任伤害是指意外伤害或虽医务人员可知但不可控给患者造成的伤害。
　　为预防对患者的蓄意伤害，或为使伤害减少到最低限度，对医务人员提出以下要求：①培养为患者利益和健康着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害；②尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意但却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度；③对有危险或有伤害的医护措施要进行评价，要选择利益大于危险或伤害的措施等。

　　二、有利（有益）原则（principle of beneficence）
　　在医学实践中，有利原则有狭义和广义之分。狭义的有利原则是指医务人员的诊治、护理行为对患者确有助益，既能减轻痛苦或同时又能促进康复；广义的有利原则是指医务人员的诊治、护理行为不仅对患者有利，而且有利于医学事业和医学科学的发展，有利于促进人群、人类的健康和福利。然而，通常有利原则首先是指狭义的说法。
　　为使医务人员的行为对患者确有助益，要求：①医务人员的行为要与解除患者的痛苦有关；②医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦；③医务人员的行为对患者利害共存时，要使行为给患者带来最大的利益和最小的危害；④医务人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害等。 
　　
　　三、尊重原则（principle of respectautonomy）
　　在医护实践中，尊重原则是指对患者的人格尊严及其自主性的尊重。
　　患者实现自主性的前提条件是：①它是建立在医护人员为患者提供适量、正确且患者能够理解的信息之上；②患者必须具有一定的自主能力，对于丧失或缺乏自主能力的患者，其自主性由家属或监护人代替；③患者作出决定时的情绪必须处于稳定状态；④患者的自主性决定必须是深思熟虑并和家属商讨过；⑤患者的自主性决定不会与他人、社会的利益发生严重冲突，否则要受到一定限制。
　　尊重原则要求医务人员：①平等尊重患者及其家属的人格与尊严；②尊重患者知情同意和选择的权利，而对于缺乏或丧失知情同意和选择能力的患者，应该尊重家属或监护人的知情同意和选择的权利。在生命的危急时刻，家属或监护人不在场而又来不及赶到医院时，医务人员出于患者的利益和自身的职业责任，可以行使“家长权"。
　　
　　四、公正原则（principle of justice）
　　公正即公平或正义的意思。包括形式上的公正和实质上的公正。
　　在医护实践中；形式上的公正是指类似的个案分配收益与负担时以同样的准则处理，不同的个案以不同的准则处理，在我国仅限于基本的医疗和护理；实质上的公正是根据息者的需要、个人的能力、对社会的贡献、在家庭中的角色地位等分配收益和负担，在现阶段我国稀有贵重卫生资源的分配只有根据实质上的公正。
　　公正原则要求医务人员：①公正地分配卫生资源。医务人员既有宏观分配卫生资源的建议权，又有参与微观分配卫生资源的权利，那么应根据公正的形式和实质原则，运用自己的权利，尽力实现患者基本医疗和护理的平等；②不仅在卫生资源分配上，而且态度上能够公正地对待患者，特别是老年患者、精神病患者、残疾患者、年幼患者等；③在医患纠纷、医护差错事故的处理中，要坚持实事求是，站在公正的立场上。
　　此外，部分学者也将互助原则纳入医学道德的基本原则。

第二节　医学道德的基本规范
　　 

　　一、医学道德规范的含义和本质
　　（一）医学道德规范的含义
　　它是指在医学道德基本原则指导下协调医务人员人际关系及医务人员与社会关系的行为准则或具体标准。在医护实践中，它强调医务人员在医疗、预防、科研等领域中的义务，并以“应该做什么，不应该做什么以及如何做”的形式出现，发挥着把医德理想变成医德实践的中间环节作用。 
　　（二）医学道德规范的本质
　　医学道德规范的形成在本质上是客观因素与主观因素的统一，由此又决定了它在阶级社会中必然显现出全人类性与阶级性的统一、稳定性与变动性的统一等。

　　二、医学道德规范的形式和内容
　　（一）医学道德规范的形式
　　医学道德规范一般采用条文式的语言出现，也有采取“誓言”或“誓词”的特殊形式。另外，一些国家的政府、医学会，甚至国际上一些医疗卫生保健组织等制定的一系列守则、法规、宣言等也都包括一些医学道德基本规范的内容。
　　（二）我国医学道德基本规范的内容
　　我国卫生部1988年12月15日颁布的《医务人员医德规范及实施办法》中，提出医务人员的医德规范内容是：①救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。②尊重患者的人格和权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。③文明礼貌。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情和关心、体贴患者。④廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。⑤为患者保守秘密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私和秘密。⑥互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。⑦严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。　　
　　 

第三节　医学道德规范的特点和作用
　 

　　一、医学道德规范的特点
　　（一）现实性与理想性的统一
　　（二）普遍性与先进性的统一 
　　（三）一般性与特殊性的统一　　 
　　（四）稳定性与变动性的统一　　 
　　（五）实践性与理论性的统一

　　二、医学道德规范的作用
　　（一）在医学伦理学准则体系中的主体作用
　　而具体的规定，它比较全面地指明了医务人员应该如何在医疗实践中去选择自己的行为。
　　（二）在医学道德评价中的尺度作用　　 
　　（三）在医院管理中的规范作用　　 
　　（四）在医学道德修养中的内化作用
　　 

第四节　医学道德的基本范畴
　　 

　　医学道德的基本范畴是指在医学实践中医务人员与他人、社会之间医德关系中某些本质方面的概括和反映，即表现医德关系中某些侧面的一些基本概念。它包括权利与义务、情感与良心、审慎与保密等。

　　一、权利与义务
　　权利与义务是对应的，医务人员享有一定的医德权利，也要履行相应的医德义务。但是，医学道德强调医务人员履行医德义务是自觉自愿的且不以享受医德权利为前提。
　　（一）医师的医德权利
　　医德权利是指在道义上允许医师行使的权力和应享受的利益。一般来说，法律权利都是道德权利，而道德权利不一定都是法律权利或也可能是法律权利的理想。但是，法律权利具有强制性，并且个别法律权利可能不符合伦理；道德权利不具有强制性或具有弱强制性，可作为法律权利辩护的基础，有时可以以此批判法律权利。
　　根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，医师在执业活动中具有下列权利：①在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；④参加专业培训，接受医学继续教育；⑤在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；⑥获取工资报酬和津贴，.享受国家规定的福利待遇；⑦对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在医疗机构的管理。以上是医师的法律权利，也是医德权利。此外，医师还有要求患者和家属配合诊治、在特殊情况下享有干涉患者行为的医德权利。同时，还强调医师的医德权利具有一定的自主性，如《日内瓦宣言》中写到：“当我成为医务界的一个成员的时候……；在我职责所在，以及跟患者的关系，绝不容许宗教、国籍、种族、政党政治和社会立场的干扰……”；《东京宣言》更明确地提出：“医师对其治疗的患者有医疗责任，在做医疗决定时完全是自主的。医师的基本任务是减轻他的患者的痛苦并不得有任何个人的、集体或政治的动机反对：这一崇高目的。”
　　（二）医师的医德义务
　　医德义务是指医师依据医德的原则和规范的要求而对患者、集体和社会所负的医德责任，并采取应有的行为来履行自己的职责。
　　根据《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在执业活动中应履行下列义务：①遵守法律、法规，遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；③关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；④努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑤宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。以上是医师的法律义务，也是医德义务。此外，医师的医德义务还要求对患者尽义务与对他人、社会尽义务统一起来，并且把患者的权利也视为应尽的义务。

　　二、情感与良心
　　情感和良心都是人们的心理现象或主观的道德意识，而良心是情感的深化。
　　（一）医德情感
　　医德情感是指医务人员在医护实践活动中对自己和他人行为之间关系的内心体验和自然流露。这种情感往往表现出对患者、对医学事业的真挚热爱，并具有自觉性、理智性和纯洁性的特点。
　　医德情感的内容包括同情感、责任感和事业感。
　　（二）医德良心
　　医德良心是指医务人员在履行对患者、集体和社会的义务过程中，对自己行为应负道德责任的自觉认识和自我评价能力。它表现在为患者满腔热情和高度负责的服务，并以医德的原则和规范作为自我评价的依据和出发点。
　　在医护活动中，医德良心对医务人员行为的能动作用表现在：行为之前，对符合医德要求的动机予以肯定，反之予以抑制或否定，从而作出正确的选择；在行为中具有监督作用，即将符合医德要求的情感、意志、信念以及行为方式和手段予以激励和强化，反之予以纠正、克服；在行为之后对其行为的后果和影响有评价作用，即对良好的后果和影响产生自豪感，感到满足和欣慰，反之会产生内疚、羞愧、自我谴责和悔恨。

　　三、审慎与保密
　　审慎是医学职业的性质和特点决定的，保密也是审慎的一种特殊要求。
　　（一）医德审慎
　　医德审慎是指在医护活动中，医务人员在行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎、细心操作。它包括言语审慎和行为审慎。
　　（二）医德保密
　　医德保密是指医务人员保守患者的秘密和隐私。但是，如果医务人员有高于保密的社会责任（如传染病要报告等）、隐私涉及他人或社会且会对他人或社会构成伤害的危险以及法律需要时等可以解密。