药理学第十三单元镇痛药讲义

本章重点是：吗啡、哌替啶药理作用、临床应用。
　　本章难点是：吗啡作用机制。

第一节　吗啡

【药理作用】

　　一、中枢神经系统
　　1.镇痛作用
　　吗啡具有强大的镇痛作用，对绝大多数急性痛和慢性痛的镇痛效果良好，对持续性慢性钝痛作用大于间断性锐痛，对神经性疼痛的效果较差。 
　　镇痛作用机制
　　主要与其激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体有关。
　　吗啡能与阿片受体结合，激动阿片受体，减少感觉神经末梢释放P物质，阻断痛觉传导而呈现镇痛作用。

2.镇静、致欣快作用：
　　改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生镇静作用，提高对疼痛的耐受力。
　　可引起欣快症，表现为满足感和飘然欲仙等，且对正处于疼痛折磨的患者十分明显，这是吗啡镇痛效果良好的重要因素，同时也是造成强迫用药的重要原因。

　　3.抑制呼吸 表现为呼吸频率减慢,潮气量降低，随着剂量增大，其呼吸抑制作用也增强。
　　4.镇咳 直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。
　　5.缩瞳作用 中毒时出现针尖样瞳孔。
　　6.其它中枢作用 兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心和呕吐。

　　二、平滑肌
　　1.胃肠平滑肌 ——痉挛性收缩。
　　胃肠道平滑肌 吗啡减慢胃蠕动，使胃排空延迟，提高胃窦部及十二指肠上部的张力。肠推进性蠕动减弱，食糜推进减慢，水分吸收增加。
　　吗啡通过上述局部作用及中枢抑制作用，减弱便意和排便反射，因而引起便秘副作用，但此作用也可用于制止腹泻。
　　2.胆道平滑肌——痉挛性收缩。
　　治疗量吗啡引起胆道奥迪括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压力升高，导致上腹部不适甚至胆绞痛。
　　3.其他平滑肌
　　治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留。
　　大剂量吗啡能收缩支气管，诱发或加重支气管哮喘。

　　三、心血管系统
　　1.扩张外周血管 扩张阻力血管和容量血管，可引起直立性低血压。
　　2.扩张脑血管 由于呼吸抑制，CO2潴留，脑血管扩张，颅内压增高。
　　【临床应用】
　　1.镇痛
　　吗啡对多种原因引起的疼痛均有效，可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛和晚期癌症疼痛；对内脏平滑肌痉挛引起的绞痛，如胆绞痛和肾绞痛加用阿托品可有效缓解 。对心肌梗死引起的剧痛，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，其扩血管作用可减轻患者心脏负担。 
　　2.心源性哮喘
　　其作用机制为：
　　扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷，有利于肺水肿消除。
　　镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪。
　　降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋。
　　3.止泻
　　适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。可选用阿片酊或复方樟脑酊，如伴有细菌感染，应同时服用抗生素。
　　【不良反应】
　　1.副作用 治疗量吗啡引起眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制等。
　　2.耐受性和依赖性——最重要的不良反应。
　　长期反复应用阿片类药物易产生耐受性和药物依赖性。
　　前者是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的药效。
　　后者表现为身体依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，患者出现病态人格，有明显强迫性觅药行为。
　　3.急性中毒
　　吗啡过量可引起急性中毒，表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呼吸深度抑制。常伴有血压下降、严重缺氧以及尿潴留，呼吸麻痹是致死的主要原因——抑制呼吸中枢。
　　抢救措施为人工呼吸、给氧以及静脉注射阿片受体拮抗药纳洛酮。
　　哌替啶（度冷丁）
　　【药理作用】
　　哌替啶主要激动μ型阿片受体，药理作用与吗啡基本相同，镇痛作用弱于吗啡。其效价强度为吗啡的1/7～1/10，作用持续时间较短，为2～4小时。
　　镇静、呼吸抑制、致欣快和扩血管作用与吗啡相当。也能提高平滑肌和括约肌的张力，但因作用时间短,较少引起便秘和尿潴留。
　　大剂量哌替啶也可引起支气管平滑肌收缩。有轻微的子宫兴奋作用，但对妊娠末期子宫收缩无影响，也不对抗缩宫素的作用。故不延缓产程。
　　【临床应用】
　　1.镇痛 现已取代吗啡用于创伤、手术后及晚期癌症等各种原因引起的剧痛，用于内脏绞痛须加用阿托品。鉴于新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极为敏感，因此产妇临产前2～4h内不宜使用。
　　2.心源性哮喘 作为吗啡的替代品，机制同吗啡。
　　3.麻醉前给药及人工冬眠。
　　【不良反应】
　　治疗量时不良反应与吗啡相似，可致眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸和直立性低血压等。剂量过大可明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥，中毒解救时可配合抗惊厥药。久用产生耐受性和依赖性——对症处理。瞳孔扩大——与吗啡相反。
　　喷他佐辛（镇痛新）
　　【药理作用】
　　喷他佐辛为阿片受体部分激动剂，其镇痛作用为1/3，呼吸抑制作用为吗啡的1/2。但剂量超过300mg时，呼吸抑制程度并不随剂量增加而加重，故相对安全。
　　对胃肠平滑肌的兴奋作用比吗啡弱。
　　对心血管系统作用与吗啡不同，大剂量可加快心率和升高血压。这与升高血中儿茶酚胺浓度有关。
　　【临床应用】
　　喷他佐辛有轻度μ受体拮抗作用，成瘾性小，已列入非麻醉药品。适用于各种慢性疼痛，对剧痛效果不及吗啡。口服给药可减少不良反应的发生。
　　【习题】
　　1.吗啡适应证为
　　A.颅脑外伤疼痛
　　B.诊断未明急腹症疼痛
　　C.哺乳期妇女止痛
　　D.急性严重创伤、烧伤所致疼痛
　　E.分娩止痛

『正确答案』D