运动系统第一单元骨折概论讲义

第一节　骨折的临床表现及影像学检查

一、全身表现
　　1.休克——出血导致，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。
　　2.发热——出血量较大的骨折，血肿吸收可出现低热，不超过38℃。若出现高热，应考虑感染的可能。
　　

　　二、局部表现
　　1.一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍。
　　2.特有体征——具有下述3种之一：
　　（1）畸形——短缩、成角或旋转畸形等。
　　（2）异常活动——无关节的部位出现不正常的活动。
　　（3）骨擦音或骨擦感。
　　
　　【注意】
　　有的骨折不出现特有体征（如裂缝骨折和嵌插骨折）；
　　
　　须经X线拍片确诊。

　　三、影像学检查
　　1.X线——明确诊断和指导治疗。
　　3个细节：
　　①应拍摄正侧位片，包括邻近一个关节在内。
　　②对不易确定的损伤还需拍对侧相应部位的X线片，以便对比。
　　③临床表现严重但X线检查未见明显骨折线者，应于伤后2周复查X线结果。
　　2.CT和MRI：骨盆及脊柱骨折。
　　CT：对髋关节、骨盆、脊柱的骨折等有意义。
　　MRI：可了解脊髓或神经的受压情况。
　　

第二节　骨折的并发症

一、早期并发症
　　1.骨筋膜室综合征
　　2.脂肪栓塞综合征
　　3.重要内脏器官损伤
　　4.重要周围组织损伤
　　5.休克
　　骨折早期并发症巧记——
　　2-2-1：
　　2个综合征，2个损伤，1个休克
　　1.骨筋膜室综合征
　　1）概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。
　　2）常见部位：最多见于前臂掌侧和小腿。
　　
　　3）机制：骨折的血肿和组织水肿，使骨筋膜室内内容物体积增加；或包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积过小，而导致其内压力增高所致。
　　
　　4）结局：当压力达到前臂65mmHg、小腿55mmHg时，可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。
　　①濒临缺血性肌挛缩——早期，及时处理恢复血供，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，不影响肢体功能。
　　②缺血性肌挛缩——时间较短而程度较重的不完全缺血，恢复血供后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能。
　　③坏疽——广泛、长时间的完全缺血，大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，可导致毒血症。
　　
　　2.脂肪栓塞综合征
　　成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。
　　表现：呼吸功能不全、发绀。动脉低血氧可致患者烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡。
　　胸部X线：广泛性肺实变。
　　
　　3.重要内脏器官损伤
　　邻近的内脏器官损伤，如肝、脾破裂；肺损伤；膀胱、尿道损伤（骨盆骨折）以及直肠损伤（骶尾骨骨折）等。
　　
　　4.重要周围组织损伤
　　（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折——腘动脉，胫骨上段骨折——胫前或胫后动脉，伸直型肱骨髁上骨折——肱动脉。
　　
　　（2）周围神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折——桡神经；腓骨颈骨折——可损伤腓总神经。
　　（3）脊髓损伤。
　　5.休克
　　

　　二、晚期并发症
　　1.关节僵硬：骨折和关节损伤最常见的并发症。
　　2.缺血性肌挛缩：最严重并发症之一。是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型畸形是爪形手和爪形足。
　　
　　3.损伤性骨化（骨化性肌炎）：
　　见于关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，其骨膜剥离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节功能障碍。
　　多见于肘关节，如肱骨髁上骨折反复暴力复位、牵拉所致。
　　实质：化生。
　　
　　4.创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，愈合后造成关节面不平整，长期磨损可引起疼痛、肿胀。
　　5.缺血性骨坏死：股骨颈骨折——股骨头缺血性坏死，腕舟骨骨折——近折端缺血性坏死。
　　
　　6.急性骨萎缩：
　　损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。
　　典型症状：疼痛和血管舒缩紊乱。
　　好发于手、足骨折后。
　　
　　7.感染：可导致化脓性骨髓炎。
　　8.压疮：
　　长期卧床，骨突部位长时间受压造成血液供应障碍，易形成压疮。
　　常见于骶骨部、髋部和足跟部。
　　
　　9.坠积性肺炎——长期卧床。
　　10.下肢深静脉血栓形成：
　　骨盆/下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，导致。
　　
　　

第三节　骨折的急救及治疗

一、骨折急救的目的及急救固定的目的【简单，了解】
　　1.骨折急救的目的——用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转送。包括：
　　（1）抢救休克。（2）包扎伤口。（3）妥善固定。（4）迅速转运。
　　2.骨折急救固定的目的
　　①避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织，如血管、神经、内脏等； ②减少骨折端的活动，减轻患者疼痛； ③便于运送。

　　二、骨折的治疗原则——复位、固定、康复治疗（三大原则）

　　三、常用复位和固定方法

　　四、复位标准
　　1.解剖复位：骨折段通过复位，骨折对位对线完全良好，恢复了正常的解剖关系。
　　2.功能复位：即经复位后，两骨折段虽未恢复正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。
　　
　　　　　　解剖复位
　　功能复位标准【核心考点】

　　五、开放性骨折的处理
　　原则：及时正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。
　　
　　1.清创的时间
　　越早越好。
　　伤后6-8 小时内清创，绝大多数能一期愈合。
　　冬天，可适当延长。
　　2.清创的要点
　　（1）清创：详见实践技能考试第二站——清创术。
　　特别强调：如何处理——
　　1）粉碎性骨折的骨片？
　　2）其他组织（肌腱、神经和血管）？
　　
　　1）粉碎性骨折骨片的处理：
　　①游离小骨片——去除；
　　②与周围组织尚有联系的小骨片——保留，并予复位；
　　③大块骨片——即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。处理：用0.1% 活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处。
　　
　　2）其他组织的处理
　　①肌腱、神经和血管：在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便修复。
　　②关节韧带和关节囊：尽量保留，有利于关节的稳定和功能恢复；但严重挫伤者，应予切除。
　　③骨外膜：尽量保留，以保证骨愈合。
　　（2）组织修复
　　1）骨折固定——最简单、最快捷。
　　第三度开放性骨折及第二度开放性骨折、清创时间超过伤后6-8小时者，不宜内固定，否则易导致感染。
　　2）清创时修复肌腱、神经、血管等。
　　3）创口引流：引流管置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于24-48小时后拔除。
　　
　　　　　创口负压引流
　　（3）闭合创口：
　　完全闭合创口，争取一期愈合，是转化为闭合性骨折的关键，也是清创术的主要目的。常用方法：
　　①直接缝合；②减张缝合和植皮术；③延迟闭合； ④皮瓣移植。 

第四节　骨折的愈合

一、愈合过程
　　一期愈合（直接愈合）；二期愈合（间接愈合）：3个阶段。

　　
　　　　　　　　　　　　　　　血肿炎症机化期，2周

　　　　
　　原始骨痂形成期，4～8周　　　　　X线：梭形骨痂影，但骨折线仍隐约可见

　　
　　　　　　　　　　　　　骨痂改造塑型期（约需8～12周）
　　【补充】Wolff定律（伍尔夫定律，了解）
　　骨骼受应力的影响，负荷增加骨增粗，负荷减少骨变细。
　　骨折再塑过程也遵循这一定律。 
　　
　　骨折愈合小结
　　1.血肿炎症机化期——2周——半个月
　　2.原始骨痂形成期——4-8周—— 一两个月
　　3.骨板形成塑型期——8-12周——两三个月
　　记忆技巧：伤筋动骨一百天
　　【重要补充】骨折二期愈合的标准
　　1.骨折局部无疼痛、压痛；
　　2.骨折处无异常活动；
　　3.X线：骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
　　4.骨折解除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续1min，如为下肢不扶拐能平地连续步行3min，并不少于30步；连续观察2周无变化，骨折处无变形。 
　　记忆技巧：
　　1min，1kg；2星期，不变形；3min，30步。

　　二、影响骨折的因素
　　1.全身因素
　　（1）年龄：新生儿股骨骨折2周可愈合，成人则需3个月或更长。
　　（2）健康情况：患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、恶性肿瘤等，愈合时间明显延长。
　　2.局部因素
　　（1）骨折的类型和数量。
　　（2）骨折部的血液供应——重要因素。
　　①干骺端骨折：血运丰富，愈合快；
　　②胫骨中下1/3或中上1/3骨折：血供差，愈合慢。
　　③股骨颈囊内骨折：血供几乎完全中断，易发生股骨头缺血性坏死。
　　
　　（3）软组织损伤：严重软组织损伤影响骨折愈合。
　　（4）软组织嵌入：肌肉、肌腱嵌入断端间，使骨折难以愈合。 
　　（5）感染：开放性骨折感染可导致骨髓炎，软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。
　　
　　（6）治疗方法的影响——这些是不能做的
　　①反复多次手法复位；
　　②切开复位时软组织和骨膜剥离过多；
　　③开放性骨折清创时过多摘除碎骨片导致骨缺损；
　　④持续性骨牵引，牵引力过大导致骨折端分离；
　　⑤骨折固定不牢固；
　　⑥过早和不恰当的功能锻炼。