血液系统第二单元白血病讲义

第一节　急性白血病

一、分型
　　急性白血病（AL）分为急性非淋巴细胞白血病（ANLL）和急性淋巴细胞白血病（ALL）。
　　急性非淋巴细胞白血病又分为以下8种类型：
　　M0（急性髓细胞白血病微分化型）、
　　M1（急性粒细胞白血病未分化型）、
　　M2（急性粒细胞白血病部分分化型）、
　　M3（急性早幼粒细胞白血病）、
　　M4（急性粒-单核细胞白血病）、
　　M5（急性单核细胞白血病）、
　　M6（红白血病）、
　　M7（急性巨核细胞白血病）。
　　急性淋巴细胞白血病又分为3型：L1型（原始和幼淋巴细胞以小细胞为主）、L2型（原始和幼淋巴细胞以大细胞为主）及L3型，即Burkitt型（原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深）。

　　二、临床表现
　　起病急缓不一。
　　急者：高热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。
　　缓者：乏力、虚弱、苍白、劳动后气短、皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血难止等。少数病例抽搐、牙龈肿胀、面神经麻痹、心包或胸腔积液为首发症状。
　　（一）贫血
　　往往是首起表现，呈进行性发展，常与出血不成比例。临床上可表现出一些贫血症状，如苍白、乏力、心悸、气促、水肿等。
　　（二）发热
　　半数患者以发热为早期临床表现，可有不同程度的发热和各种热型。继发感染是发热的最主要原因，感染可发生于各个部位，最为常见的有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎。
　　（三）出血
　　约40%患者早期表现为轻重不等，部位不一的出血。以皮下、口腔、鼻腔为常见。女性则可表现为月经过多、经期延长等。视网膜出血可致视力障碍，耳内出血可致眩晕、耳鸣，如出现颅内出血、消化道或呼吸道大出血可严重威胁患者生命。
　　（四）器官和组织浸润的表现
　　1.肝、脾、淋巴结肿大 多为轻至中度，巨脾罕见。
　　2.骨骼和关节 胸骨下端局限性压痛，关节疼痛。
　　3.眼部 粒细胞肉瘤或称绿色瘤。
　　4.口腔和皮肤 M5和M4型可出现齿龈浸润，皮肤粒细胞肉瘤。
　　5.中枢神经系统白血病（CNS—L） 头痛、恶心、呕吐、颈项强直、抽搐。

　　三、血象和骨髓象特征
　　（一）血象
　　1.白细胞大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%～90%。
　　2.正细胞贫血。
　　3.不同程度的血小板减少。
　　（二）骨髓象
　　1.增生Ⅰ或Ⅱ级，粒红比值↑。
　　2.某一系列的白血病原始和（早）幼细胞至少在30%以上。
　　3.白血病裂孔现象 细胞都停滞在原始和（早）幼细胞阶段，而较成熟中间型细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓（裂孔）现象。
　　4.正常幼红细胞和巨核细胞减少。
　　5.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急粒、急单、急粒单，但不见于急淋。

　　四、细胞化学染色在分型中的意义
　　协助鉴别各类急性白血病（表2-7-2-1）。
　　

　　五、治疗原则
　　（一）一般治疗
　　1.防治感染。
　　2.纠正贫血。
　　3.控制出血。
　　4.防治高尿酸血症肾病。
　　5.维持营养。
　　（二）化学治疗
　　1.目的 达到完全缓解延长生存期。
　　2.完全缓解标准
　　（1）白血病的症状和体征消失。
　　（2）血象 Hb≥100g／L（男）或90g／L（女及儿童）；中性粒细胞绝对值≥1.5×109／L；血小板≥100×109／L；外周血白细胞分类中无白血病细胞。
　　（3）骨髓象 原粒细胞+早幼粒细胞（原单核+幼单核或原淋巴+幼淋巴细胞）≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常。

　　六、常用化疗方案
　　（一）诱导缓解治疗（标准方案）
　　1.急性非淋巴细胞白血病的治疗
　　（1）诱导缓解DA（3+7）方案 柔红霉素（DNR）+阿糖胞苷（Ara-C）。
　　（2）急性早幼粒细胞白血病（M3） ATRA或亚砷酸诱导缓解。
　　2.急性淋巴细胞白血病的治疗 长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP方案是急淋诱导缓解的基本方案。VP加蒽环类药物（如柔红霉素、米托蒽醌等）组成的DVP方案，再加左旋门冬酰胺酶（L-ASP）即为DVLP方案，后者是推荐的ALL诱导方案。
　　（二）缓解后治疗
　　缓解后的强化巩固和维持治疗十分必要。一般骨髓达CR标准后2周开始，进行3个循环、9个疗程的序贯治疗，每疗程间隔2～3周，每疗程后行1次骨髓检查。M3也同样进行，但治疗间歇仍用ATRA。
　　复发是指完全缓解（CR）后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞，多在CR后2年内发生，以骨髓复发最常见，髓外复发多见于中枢神经系统（CNS）和睾丸。

　　七、中枢神经系统白血病防治方法
　　（一）预防
　　CR后鞘内注射MTX每次l0mg，2次／周，共3周。
　　（二）CNS-L确诊后治疗
　　MTX每次10～15mg，2次/周，至脑脊液正常，再MTX每次5～10mg，1次／6～8周，化疗结束时停；也可用Ara-C 30～50mg／m2；或颅部放疗及脊髓放疗。

　　八、骨髓移植指征
　　有条件者，无论是AML，还是ALL，在CR后3～6月争取行自体外周血干／祖细胞移植（APBS／PCT），或异基因骨髓移植（Allo-BMT）。

第二节　慢性粒细胞白血病

一、典型病例的临床特点
　　起病缓慢，多无自觉症状。患者多于健康体检发现血象异常或发现 脾大而就诊。典型病例可有明显乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现，及由于脾大自觉左上腹坠胀或疼痛。

　　二、Ph染色体和分子生物学标志
　　显带分析为t（9；22）（q34；q11），形成 BCR-ABL融合基因。

　　三、临床分期
　　整个病程分为3期：CP，AP，BP／BC。 （慢性期、加速期、急变期）。
　　（一）慢性期
　　1.起病缓慢，乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。
　　2.由于 脾大自觉左上腹坠胀或疼痛。
　　3.胸骨中下段压痛、脾大，肝也可肿大。
　　4.白细胞淤滞呼吸窘迫、脑出血、阴茎异常勃起。
　　5.病程约1～4年。
　　（二） 加速期
　　1.患者常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。
　　2.脾持续或进行性肿大。
　　3.对原来有效的药物无效。
　　4.可维持几个月到数年。
　　（三）急变期
　　临床表现与急性白血病相似。

　　四、和类白血病鉴别要点
　　类白血病反应常继发于严重感染、恶性肿瘤，粒细胞胞质中有中毒颗粒和空泡，NAP反应强阳性，Ph染色体阴性

　　五、治疗方法
　　（一）白细胞淤滞症的紧急处理
　　①白细胞单采；②羟基脲，水化、碱化尿液。
　　（二）化学治疗
　　羟基脲、白消安、高三尖杉酯碱、砷剂。
　　（三）干扰素
　　适应于慢性期患者，INF-α300万～500万U／（m 2·d），皮下或肌注，疗程>6个月，可与化疗合用或在控制白细胞数后单用。
　　（四）伊马替尼
　　可使7%的CML慢性期患者BCR-ABL融合基因转阴。
　　（五）骨髓移植
　　异基因骨髓移植：适用于45岁以下，慢性期患者尽量争取在疗程第一年内进行。 

第三节　骨髓增生异常综合征（MDS）

一、定义
　　MDS是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感染或（和）出血，部分患者最后发展成为急性白血病。
　　二、FAB分型和WH0分型
　　（一）FAB分型
　　难治性贫血（RA）；环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）；难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-T）；慢性粒-单核细胞白血病（CMML）。
　　（二）WH0分型
　　难治性贫血（RA）；环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）；难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；难治性细胞减少伴多系异常；5q-综合征；u MDS。
　　三、血象、骨髓象特征
　　1.血象常为全血细胞减少，亦可为一个系列或两个系列血细胞减少。
　　2.骨髓多增生活跃或明显活跃。
　　3.血象和骨髓象有病态造血表现。
　　四、诊断及鉴别诊断
　　1.诊断 主要根据患者的临床表现以贫血为主，常伴出血和感染，外周血出现一系、两系或全血细胞减少，骨髓存在一系或多系病态造血，结合骨髓活检、染色体及CFU-GM异常而诊断MDS。继发性MDS根据明确的用药史，及上述MDS的表现而诊断。MDS的诊断尚无“金标准”，是一个除外性诊断。
　　2.鉴别诊断
　　（1）再生障碍性贫血： AA无病态造血，骨髓小粒中主要为非造血细胞。MDS有病态造血，骨髓小粒中主要为造血细胞。
　　（2）巨幼细胞性贫血：血清叶酸和/或VB12降低。
　　五、治疗
　　1.支持治疗。
　　2.诱导分化治疗：全反式维A酸。
　　3.细胞因子：EPO，G-CSF，GM-CSF等。
　　4.化疗：RA及RAS者一般不用化疗，RAEB者可考虑化疗。
　　5.骨髓移植：异基因骨髓移植可能是目前唯一能使MDS长期缓解乃至治愈的治疗方法。