血液系统第六单元输血讲义

概 论
　　输血曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一。输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。 正确掌握输血的适应证，合理选用各种血液制品，有效防止输血可能出现的并发症，对保证外科治疗的成功、病人的安全有着重要意义。

科学合理输血

　　一、 输血的适应证
　　（一）大出血
　　出血是输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术中出血。 
　　（二）贫血或低蛋白血症 
　　血容量正常的贫血患者，原则上应输给浓缩红细胞；低蛋白血症可补充血浆或白蛋白。 
　　（三）严重感染 
　　输血可提供抗体、补体等，以增强抗感染能力。对严重感染患者中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，输用浓缩粒细胞，同时采用针对性抗生素，常可获得较好疗效。 
　　（四）凝血异常 
　　对凝血功能障碍的病人，手术前应输给有关的血液成分，如血友病甲应输因子Ⅷ，纤维蛋白原缺少症应输冷沉淀或纤维蛋白原制剂。

　　二、成分输血的优点及其主要制品的临床应用
　　（一）成分输血的优点 
　　成分输血就是根据病情需要，有选择地提取血液中的某种成分输给病人。成分输血有以下优点： 
　　1.综合利用，节约血液资源 可将一袋全血分别制成浓缩红细胞和血浆，分别输给只需要输注红细胞或只需要输注血浆的病人。 
　　2.制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好。 
　　3.便于保存，使用方便 不同的血液成分可以有不同的保存方式，如血小板在特制的塑料血袋中，22±2℃振荡条件下可保存5天，新鲜冷冻血浆在-20℃条件下可保存1年等。 
　　4.减少输血传播疾病的发生 病毒在血液的各种成分中是不均匀分布的，白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对较安全。 
　　5.减少输血不良反应 使用成分输血，就可避免不需要的成分所引起的反应，减少了输血反应的发生。 
　　（二）主要制品的临床应用 
　　血液成分为细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。 
　　1.血细胞成分 有红细胞、白细胞和血小板3类。 
　　（1）红细胞制品 包括浓缩红细胞、洗涤红细胞。 
　　（2） 白细胞 主要有浓缩粒细胞，可用于治疗因粒细胞减少而抗生素治疗无效的严重感染。 
　　（3）血小板 适于治疗严重的 再生障碍性贫血、输大量库血或体外循环心脏手术后血小板锐减，以及其他导致血小板减少所引起的出血。
　　2.血浆成分 有新鲜冷冻血浆、普通冷冻血浆和冷沉淀等。 
　　3.血浆蛋白成分 以血浆为原料，应用物理和化学方法加工而成的制品。目前外科应用的主要是白蛋白制剂，其他尚有免疫球蛋白和各种凝血制品。 

安全输血

　　一、输血并发症及其防治 
　　输血一般是安全的，但有时可能出现各种反应和并发症，严重者可危及病人生命。因此，要严格掌握输血指征，遵守输血操作规程。 
　　（一）发热反应 
　　这是最常见的早期输血并发症。发热反应多发生在输血后1～2小时内，先有发冷、寒战、高热，体温可高达39～40℃，伴有头痛、出汗、恶心、呕吐、皮肤潮红，症状持续l5分钟至2小时后缓解，多数血压无变化。 
　　1.主要原因 致热原、免疫反应、细菌污染和溶血。 
　　2.治疗 发热反应症状出现后，要立即减慢输血速度，严重者应停止输血并对症处理。 
　　3.预防措施 严格消毒，采用无致热原技术。对经产妇或反复输血病人应输注去除白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。 
　　（二）过敏反应 
　　过敏反应不常见，多在输入少量血液制品后立刻发生，也可在输血中或输血后发生。主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒、咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清、休克等症状，可以危及生命。 
　　1.主要原因 抗原抗体反应，活化补体和血管活性物质释放所致。 
　　2.治疗 首先应立刻停止输血，并保持静脉输液畅通，可用抗组胺药物、肾上腺素、氢化可的松等，合并呼吸困难者应作气管插管或气管切开，以防止窒息。
　　（三）溶血反应 
　　这是 最严重的并发症。典型症状是输入少量血后，出现寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、胸闷、头痛、休克、血红蛋白尿、异常出血、溶血性黄疸等，可致死亡。术中病人最早的征象是不明原因的低血压和伤口渗血。
　　1.原因 绝大多数是免疫性的，即输入AB0血型不匹配的红细胞所致，少数是非免疫性的，如输入低渗液体、冷冻或过热破坏红细胞等。
　　2.治疗 怀疑有溶血反应时，即应停止输血，重新核对。治疗重点是：抗休克、保护肾功能、防治DIC。 
　　3.预防 主要在于加强工作责任心，严格核对，采用同型输血。 
　　（四）细菌污染反应 
　　较少见，但后果严重。如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些类似发热反应的症状。但如果是毒性大的致病菌，则输入后，立刻发生休克和DIC。 
　　1.原因 采血、储存过程中无菌技术有漏洞而致细菌污染。 
　　2.治疗 中止输血，涂片检查及细菌培养，有效的抗感染和抗休克治疗。 
　　3.预防 各个环节都要严格遵守无菌操作和检查制度。 
　　（五）循环超负荷 
　　心脏功能减退的病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人（红细胞减少而血容量增多者），输血过快或过量可引起急性心力衰竭和肺水肿。可表现为心率加快、呼吸困难、发绀、咳血性泡沫痰，颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高、胸部摄片显示肺水肿征象，严重者可致死。 
　　1.治疗 应立即停止输血，半坐位、吸氧、强心和利尿。无效者，四肢轮扎止血带，以减少回心血量。 
　　2.预防 在于严格控制输血速度，严重贫血者以输入浓缩红细胞为主。 
　　（六）输血相关的急性肺损伤 
　　其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体。临床表现为急性呼吸困难、严重的双肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。预防在于不采用多次妊娠供血者的血浆输注。 
　　（七）输血相关的移植物抗宿主病 
　　由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内，输入的淋巴细胞对受血者的组织起反应。可以通过辐射去除免疫活性淋巴细胞。 
　　（八）疾病传播 
　　包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV、布氏杆菌感染及梅毒、疟疾等。 
　　（九）免疫抑制 
　　输血可使受血者的非特异免疫功能下降和特异性免疫功能抑制，增加术后感染和肿瘤发生的几率。 
　　（十）大量输血的影响 
　　1.出血倾向 可因病人体内凝血因子被稀释、消耗引起。治疗可根据凝血因子缺乏的情况，补充有关血液成分，如新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物、血小板等。 
　　2.酸碱平衡电解质紊乱 库血保存时间越长，血浆酸性物质和钾离子浓度越高；大量枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒；大量含枸橼酸钠的血制品可引起暂时性低血钙。 
　　3.低体温 可因大量输入冷藏血引起。

　　二、输血相关疾病 
　　（一）输血及血液制品都可能传播疾病 
　　可经输血传播的病原体： 
　　1.病毒 目前经输血传播的病毒包括 HIV、肝炎病毒（包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒等）、微小病毒B19（B19V）、巨细胞病毒（CMV）和EB病毒等。
　　2.细菌 经输血传播的细菌有：梅毒螺旋体、耶尔森菌、葡萄球菌、链球菌等。 
　　3.原虫 输用疟疾流行区献血者的血液或红细胞制品，有可能传染疟疾。 
　　（二）预防传染病病原体经血传播的措施 
　　1.输血传播传染病的原因 
　　（1）筛检技术灵敏性、特异性的问题，使血液中的病毒漏检。 
　　（2）病毒处于窗口期阶段，检测技术不能测出。 
　　（3）许多已知病原体未能实施常规筛检。 
　　2.预防措施 
　　（1）减少不必要的输血，科学、合理使用血液。 
　　（2）提倡成分输血，鼓励自体输血。 
　　（3）提高对血液管理和输血工作的重视，加强对血液制品的监管。 
　　（4）严格筛选献血者，大力提倡和鼓励自愿无偿献血。 
　　（5）规范实验室血液筛查系统。 
　　（6）应用高灵敏、高特异的病原体检测技术，尽早发现血液中的病原体。 
　　（7）对血液实施病原体灭活处理。