心血管系统第三单元心脏骤停和心脏性猝死讲义

一、定义
　　心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动。由于脑血流的突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。
　　105.心脏骤停的病理生理机制最常见的是
　　A.心室颤动
　　B.室性心动过速
　　C.电机械分离
　　D.第三度房室传导阻滞
　　E.心室停顿

　　『正确答案』A

　　二、病因
　　绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家，心脏性猝死中80%由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中75%有心肌梗死病史。心肌梗死后左心室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素；频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。各种心肌病引起的心脏性猝死约占5%～15%，是冠心病易患年龄前（<35岁）心脏性猝死的主要原因。其他原因包括先天性与获得性长QT间期综合征、Brugada综合征等。自主神经张力和反射改变（交感神经张力增高或副交感神经张力下降）、电解质紊乱（高血钙、低血钾、低血镁等）、情绪激动、剧烈运动、药物等因素都能诱发心脏骤停。
　　106.心脏性猝死最主要的病因是
　　A.二尖瓣脱垂
　　B.心肌病
　　C.主动脉瓣狭窄
　　D.冠心病及其并发症
　　E.急性心肌炎

　　『正确答案』D 

　　107.心脏性猝死最主要的病因是
　　A.二尖瓣脱垂
　　B.心肌病
　　C.主动脉瓣狭窄
　　D.冠心病及其并发症
　　E.急性心肌炎

　　『正确答案』D 

　　108.心脏性猝死最主要的病因是
　　A.二尖瓣脱垂
　　B.心肌病
　　C.主动脉瓣狭窄
　　D.冠心病及其并发症
　　E.急性心肌炎

　　『正确答案』D 

　　109.肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是
　　A.急性广泛心肌梗死
　　B.急性严重心肌缺氧
　　C.右心功能不全
　　D.左心功能不全
　　E.合并脑血管意外

　　『正确答案』A 

　　三、临床表现
　　1.前驱期：在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现，瞬间发生心脏骤停。
　　2.终末事件期：是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的患者，常先有室性心动过速。另有少数患者以循环衰竭发病。
　　3.心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，由于尿道括约肌和肛门括约肌松弛，可出现二便失禁。
　　4.生物学死亡：从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质，以及心脏骤停至复苏开始的时问。心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。心脏复苏成功后死亡的最常见的原因是中枢神经系统的损伤，其他常见原因有继发感染、低心排血量及心律失常复发等。

　　四、心脏骤停的处理
　　心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%～60%之间。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。
　　1.识别心脏骤停并呼救：当患者发生意识丧失时，应立即触诊大动脉有无搏动。突发意识丧失，伴大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失，心音消失，是心脏骤停的主要诊断标准。非医务人员触诊大动脉搏动有困难，可直接通过意识丧失、呼吸停止、面色苍白或青紫等作出心脏骤停的诊断。在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知急救医疗系统。
　　110.男，68岁，排便时诉胸闷，随即跌倒，呼之不应，皮肤发绀，最有助于确诊心脏骤停的临床表现是
　　A.意识丧失
　　B.呼吸停止
　　C.皮肤发绀
　　D.心音消失
　　E.桡动脉搏动消失

　　『正确答案』D 

　　111.男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是
　　A.测血压
　　B.呼喊病人看其是否清醒
　　C.摸桡动脉搏动
　　D.摸股动脉搏动
　　E.观察末梢循环状况

　　『正确答案』D 

　　112.女，36岁，患风心病10年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢浮肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇绀，大动脉搏动扪不到，呼吸停止，其原因是
　　A.脑栓塞
　　B.急性左心衰竭
　　C.癫痫大发作
　　D.心脏性猝死
　　E.急性右心衰竭

　　『正确答案』D 

　　113.心跳呼吸骤停，最简单及时的诊断依据是
　　A.瞳孔散大
　　B.心音消失
　　C.血压测不到
　　D.颈动脉搏动消失
　　E.心前区触不到搏动

　　『正确答案』D 

　　114.心脏骤停一旦确诊，应立即
　　A.尝试捶击复律及清理呼吸道
　　B.气管内插管
　　C.人工呼吸
　　D.口对口呼吸
　　E.心脏按压

　　『正确答案』A 

　　2.初级心肺复苏：即基础生命活动的支持，一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。其主要措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压，即ABC原则（A –airway，B –breath，C –circulation）。
　　（1）开通气道：保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬颏法开放气道。方法是：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道。应清除患者口中的异物和呕吐物，患者义齿松动应取下。
　　（2）人工呼吸：开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工通气，判断及评价时间不应超过10秒。
　　气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，口对口呼吸不失为一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求，但首先要确保气道通畅。术者用置于患者前额的手的拇指与示指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续2秒以上，确保呼吸时有胸廓起伏。单人及两人进行心肺复苏则可每30次胸外按压连续给予2次通气，交替进行。上述通气方式只是临时性抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症。
　　115.初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC，其含义是
　　A.触大动脉确诊→进行人工呼吸→建立人工循环
　　B.保持呼吸道通畅→进行人工呼吸→建立人工循环
　　C.保持呼吸道通畅→建立人工循环→进行人工呼吸
　　D.心肺复苏→药物治疗→脑复苏
　　E.低温→脱水→皮质激素治疗

　　『正确答案』B 

　　116.双人复苏时，心脏按压与口对口人工呼吸的比例是
　　A.4∶1
　　B.5∶1
　　C.6∶1
　　D.7∶1
　　E.15∶1

　　『正确答案』E 

　　117.单人心肺复苏时，胸外心挤压与人工呼吸的正确操作是
　　A.心脏按压5次，口对口人工呼吸1次
　　B.心脏按压6次，口对口人工呼吸1次
　　C.心脏按压12次，口对口人工呼吸2次
　　D.心脏按压15次，口对口人工呼1次
　　E.心脏按压24次，口对口人工呼吸3次

　　『正确答案』D 

　　（3）胸外按压：是建立人工循环的主要方法，胸外按压时，血流产生的原理比较复杂，主要是基于胸泵机制和心泵机制。通过胸外按压可维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心、脑等重要器官提供一定的含氧的血流，为进一步复苏创造条件。
　　人工胸外按压时，患者应置于水平位。头部不应高于心脏水平，否则由于重力的作用而影响脑血流。下肢可抬高，以促进静脉血回流。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫一硬板。胸外按压的正确部位是胸骨中下1／3交界处。用一只手的掌根部放在胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部横轴与胸骨长轴确保方向一致，手指无论是伸展还是交叉在一起，都不要接触胸壁。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，使胸骨压低约3～5cm，随后突然松弛，按压和放松的时间大致相等。放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100次／分。
　　胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积血或压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症发生。
　　胸外按压前，亦可先尝试拳击复律。方法是：从20～25cm高度向胸骨中下1/3交界处拳击1～2次，部分患者可立即复律。若患者未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续拳击。由于存在使室速恶化为室颤的风险，所以不能用于室速且有脉搏的患者。
　　118.胸外心脏按压正确的部位是
　　A.心前区
　　B.胸骨中下部
　　C.胸骨中上1／3交界处
　　D.胸骨中部
　　E.胸骨角

　　『正确答案』B 

　　119.胸外心脏按压的操作方法，下列哪项是错误的
　　A.背部垫硬板
　　B.部位在锁骨中线第5肋间
　　C.按压次数约80～100次/分
　　D.使胸骨下陷4～5 厘米
　　E.每按压15次后进行人工呼吸2次

　　『正确答案』B 

　　3.高级心肺复苏：即进一步生命支持，是基础生命支持的延伸，主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。
　　（1）纠正低氧血症：如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症。院外患者通常用简易气囊维持通气，医院内的患者常用呼吸机，开始可给予纯氧，然后根据血气分析结果进行调整。
　　（2）除颤和复律：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律，而迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。终止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%。一旦心电监测显示为心室颤动，应立即用360J能量进行直流电除颤，若无效可立即进行第二次和第三次除颤，能量均为360J。如果连续3次除颤无效提示预后不良，应继续胸外按压和人工通气，并同时给予1mg肾上腺素静脉注射，随之再用360J能量除颤一次。如仍未成功，肾上腺素可每隔3～5分钟重复一次，中间可给予除颤。此时应努力改善通气和矫正血液生化指标的异常，以利重建稳定的心律。
　　120.心室颤动引起阿斯综合征时，最有效的抢救方法是
　　A.静脉注射利多卡因
　　B.皮下注射肾上腺素
　　C.植入心脏起搏器
　　D.非同步电击复律
　　E.口对口人工呼吸

　　『正确答案』D 

　　121.心室颤动电除颤应首选直流电
　　A.150J非同步除颤
　　B.200～300J同步除颤
　　C.200～300J非同步除颤
　　D.360J同步除颤
　　E.360J非同步除颤

　　『正确答案』E 

　　122.抢救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的方法是
　　A.静脉注射利多卡因
　　B.皮下注射肾上腺素
　　C.植入心脏起搏器
　　D.非同步电击复律
　　E.口对口人工呼吸

　　『正确答案』D 

　　123.心室颤动时初诊，首次电除颤的能量
　　A.360J
　　B.300J
　　C.200J
　　D.150J
　　E.100J

　　『正确答案』A 

　　124.发生室颤时，进行电除颤时首选能量是
　　A.200 J
　　B.200～300 J
　　C.300～360 J
　　D.360 J
　　E.400 J

　　『正确答案』D 

　　（3）药物治疗：心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。应用肾上腺素并给予直流电复律后仍存在室速或室颤的患者，在继续复苏的过程中可通过静脉给予抗心律失常药物达到稳定心电的作用。常用药物为利多卡因，给予1～1.5mg／kg静脉注射，如无效可每3～5分钟重复一次，如果总剂量达到3mg／kg仍不能成功除颤，下一步可给予胺碘酮或溴苄铵治疗。胺碘酮首次150mg缓慢静脉注射（大于10分钟），如无效，可重复给药总量达500mg，随后10mg／（kg·d）维持静脉滴注；或者先按1mg／min持续静滴6小时，然后可0.5mg／min持续静滴，每日总量可达2g，根据需要可维持数天。溴苄胺首次5mg／kg静脉注射，5分钟后可重复一次，剂量为5～10mg／kg。如仍无效亦可试用盐酸普鲁卡因胺30mg／min静脉滴注，最大剂量为17mg／kg。对于一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单形性室速或室扑（频率>260次／分）及难治性心室颤动，可试用静脉β受体阻断药。美托洛尔每次5mg静脉注射，直至总剂量20mg；艾司洛尔0.5mg／kg静脉注射（1分钟），继以50～300／μg／min静脉维持；亦可给予硫酸镁1～2g静脉注射。由急性高钾血症触发的难治性室颤的患者可给予10%葡萄糖酸钙5～20ml，注射速率为2～4ml／min。
　　125.心肺复苏时首选药物是
　　A.肾上腺素
　　B.去甲肾上腺素
　　C.阿托品
　　D.异丙肾上腺素
　　E.多巴胺

　　『正确答案』A 

　　心脏骤停或缓慢性心律失常、心室停顿的处理不同于室颤。给予基础生命支持后，应尽力设法稳定自主心律，或设法起搏心脏。常用药物为肾上腺素每隔3～5分钟静注1mg及阿托品1～2mg静脉注射，亦可用异丙肾上腺素（15～20μg／min）静脉滴注。在未建立静脉通道时，可选择气管内给药或心内注人肾上腺素（1mg，稀释成1∶10000溶液10ml），心内注射的主要危险为冠状血管或心肌撕裂。若有条件，应争取施行临时性人工心脏起搏，例如体外心脏起搏或床旁经静脉心内膜起搏等。上述治疗的同时应积极寻找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血症、心脏压塞、张力性气胸、药物过量、低体温及高钾血症等，并给予相应治疗。
　　复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善，不应过分积极补充碳酸氢盐纠正。复苏时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症患者可适当补充碳酸氢钠，初始剂量1mmol／kg，在持续心肺复苏过程中每15分钟重复1／2的量，最好根据动脉血气分析结果调整补给量。
　　经过心肺复苏使心脏节律恢复后，应着重维持稳定的心电与血流动力学状态。利多卡因1～4mg／min或胺碘酮10mg／（kg·d）持续静脉滴注，有助于维持心电稳定性，亦可选用普鲁卡因胺（2～4mg／min）。儿茶酚胺不仅能较好地稳定心脏电活动，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中肾上腺素为首选药，升压时最初剂量1μg／min，根据血流动力学调整，剂量范围1～10μg／min。去甲肾上腺素明显减少肾和肠系膜血流，现已较少应用。当不需要肾上腺素的变时效应时，可考虑使用多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺建议剂量范围为5～20μg／（kg·min），剂量大于10μg／（kg·min）时可出现体循环及腹腔脏器血管收缩；多巴酚丁胺是一较强的增强心肌收缩力的药物，无明显血管收缩作用，剂量范围为5～20μg／（kg·min）。异丙肾上腺素可用于治疗原发性或电除颤后的心动过缓，以提高心率，增加心排血量。
　　4.复苏后处理：心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，重点是脑复苏。
　　（1）维持有效循环：应进行全面的心血管系统及相关因素的评价，仔细寻找引起心脏骤停的原因，是否有急性心肌梗死发生及电解质紊乱存在，并做及时处理。如果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量状况和心室功能。对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。
　　（2）维持呼吸：自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气（PEEP）对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果和（或）无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。持续性低碳酸血症（低PaCO2）可加重脑缺血，因此应避免常规使用高通气治疗。
　　（3）防治脑缺氧和脑水肿：亦称脑复苏。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。
　　主要措施包括：①降温：复苏后的高代谢状态或其他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系的明显失衡，从而加重脑损伤。所以心搏骤停复苏后，应密切观察体温变化，积极采取降温退热措施。体温以33～34℃为宜。②脱水：应用渗透性利尿药配合降温处理，以减轻脑组织水肿和降低颅内压，有助于大脑功能恢复；通常选用20%甘露醇（1～2g）、25%山梨醇（1～2g）或30%尿素（0.5～1g）快速静脉滴注（2～4次／日）。联合使用呋塞米（即速尿，首次20～40mg，必要时增加至100～200mg静脉注射）、25%白蛋白（20～40ml静滴）或地塞米松（5～10mg，每6～12小时静注）有助于避免或减轻渗透性利尿导致的“反跳现象”。在脱水治疗时，应注意防止过度脱水，以免造成血容量不足，难以维持血压的稳定。③防治抽搐：通过应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温过程的寒战反应。可选用氢麦角碱0.6mg、异丙嗪50mg稀释于5%葡萄糖100ml内静脉滴注；亦可应用地西泮（安定）10mg静脉注射。④高压氧治疗：通过增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。有条件者应早期应用。⑤促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，用钙通道阻滞剂解除脑血管痉挛。
　　（4）防治急性肾衰竭：如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，则易发生急性肾衰竭。原有肾脏病变的老年患者尤为多见。心肺复苏早期出现的肾衰竭多为急性肾缺血所致，其恢复时间较肾毒性者长。由于通常已使用大剂量脱水药和利尿药，临床可表现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性肾衰）。
　　防治急性肾衰竭时应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾有损害的药物。若注射呋塞米后仍然无尿或少尿，则提示急性肾衰竭。此时应按急性肾衰竭处理。
　　126.脑复苏治疗重点是
　　A.降低大脑耗氧量
　　B.防治脑水肿
　　C.促进脑细胞功能恢复
　　D.降低脑细胞能量消耗
　　E.维持血压，保证脑部血液供应

　　『正确答案』B 

　　127.复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是
　　A.维持良好的呼吸功能
　　B.确保循环功能的稳定
　　C.防治肾功能衰竭
　　D.脑复苏
　　E.防治感染

　　『正确答案』D 

　　（5）其他：及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发感染。对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养。