心血管系统第四单元高血压治疗及特殊人群降压讲义

治疗目标与原则
　　药物治疗
　　分类
　　适应症
　　禁忌症或注意事项
　　药物选择
　　特殊人群降压
　　顽固性高血压
　　降压治疗的目标
　　减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率
　　血压控制目标是＜140/90 mm Hg，如耐受可进一步降低;合并糖尿病或肾病者，降压目标是＜130/80 mm Hg
　　控制危险因素
　　原则
　　改善生活行为 
　　降压药治疗对象 
　　血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg 
　　多重心血管危险因素协同控制 
　　改善生活行为
　　减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在<25 （BMI）=体重（kg）/身高（m）⒉ 70kg/（1.75×1.75）=22.86 
　　减少钠盐摄入 ：<6g
　　补充钙和钾盐 
　　减少脂肪摄入 
　　戒烟、限制饮酒 
　　增加运动 
　　
　　瘦些是福
　　降压药治疗对象
　　高血压2级或以上患者 
　　高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者 
　　凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者 
　　160/100
　　药物治疗
　　一线降压药：五类
　　利尿剂
　　受体阻滞剂
　　钙通道阻滞剂（CCB）
　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 
　　血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
　　ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆
　　记忆适应症，禁忌症
　　

　　六、主要降压药物的作用特点及副作用
　　常用降压药
　　常用降压药的降压机制
　　
　　可以降压的因素？
　　使血少→利尿 
　　心率慢，心收缩力弱→β阻
　　扩血管→钙拮抗剂，ACEI，
　　利尿剂
　　①机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。
　　②适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。
　　③分类特点：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。
　　a,噻嗪类应用最普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用；
　　b,保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用；
　　c,袢利尿剂利尿迅速，肾功能不全者应用较多，但过度作用可致低血钾、低血压。
　　另有制剂吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾。
　　
　　1，其结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂 
　　2，醛固酮是何物？由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质激素。主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄。
　　关于保钾利尿剂
　　醛固酮----吸钠，排钾 VS 醛固酮拮抗剂---排钠，吸钾
　　
　　排钠：降低血容量
　　吸钾：血钾
　　　　醛固酮　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　醛固酮拮抗剂
　　
　　保钾利尿剂—醛固酮拮抗剂---安体舒通（螺内酯）、氨苯蝶啶
　　小结关于保钾利尿剂：考试涉及两方面
　　继发性高血压：原醛---醛固酮增多
　　降压药：安体舒通，氨苯喋啶
　　
　　利尿剂
　　钾钠随水而去
　　氢氯噻嗪副作用：低钾，尿酸升高
　　
　　利尿—水；痛风---风；风水
　　利尿剂一览表

　　β受体阻滞剂
　　机制：β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。 
　　b受体阻滞剂适应症
　　高血压伴有以下疾病首选
　　
　　注意事项：
　　a,心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞
　　b,虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意
　　c,急性心力衰竭
　　d,支气管哮喘
　　e,外周血管病禁用。
　　阿替洛尔（氨酰心安）50～100mg qd
　　美托洛尔（美多心安. 倍他乐克25～100mg qd-bid
　　比索洛尔　卡维洛尔
　　
　　β受体阻滞剂使用需注意的情况
　　
　　①背着重物走长路，慢、喘、衰
　　②背包里面有糖
　　③不能轻易停药
　　★★β受体阻滞剂考点概要 

　　男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP 150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选
　　A.α受体阻滞剂
　　B.β受体阻滞剂
　　C.利尿剂
　　D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
　　E.神经节阻断剂

　　『正确答案』B 

　　男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg， 同时发现血糖为8. 7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用
　　A.阿替洛尔
　　B.卡托普利
　　C.哌唑嗪
　　D.甲基多巴
　　E.尼群地平

　　『正确答案』A 

　　钙通道阻滞剂（CCB）
　　机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋一收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。
　　分类：钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫。钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂包括长半衰期药物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。 
　　小结：钙通道阻滞剂（CCB）分类及特点
　　1.二氢吡啶类：
　　硝苯地平→反射性兴奋交感使心率快，解痉
　　氨氯地平、非洛地平
　　2.苯烷胺类：维拉帕米（异搏定）→抑制传导，降低心率
　　3.硫苯类：地尔硫→抑制传导，降低心率，解痉
　　大相径庭
　　降压特点：
　　a,起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关关系，
　　b,除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。
　　c,老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。
　　d,主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
　　钙通道阻滞剂（CCB）
　　相对禁忌：
　　严重心衰
　　★★钙通道阻滞剂考点概要

　　合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选
　　A.β受体阻滞剂
　　B.利尿剂
　　C.血管紧张素转换酶抑制剂
　　D.钙通道阻滞剂
　　E.α受体阻滞剂

　　『正确答案』D
　　评：记忆窍门---缺钙易抽筋 

　　血管紧张素转化酶抑制剂
　　①机制:降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。
　　②优点及适应症:改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
　　
　　
　　男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为
　　A.利尿剂　　B.钙拮抗剂　　C.ACEI　　D.α受体阻滞剂　　E.β受体阻滞剂

　　『正确答案』C 

　　③不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。干咳发生与体内缓激肽增多有关。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过265μm0l／L（3mg／dl）的患者使用时需谨慎。
　　★★ACEI/ ARB重要考点汇总

　　合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选
　　A.钙通道阻滞剂
　　B.血管紧张素转换酶抑制剂
　　C.利尿剂
　　D.β受体阻滞剂
　　E.α受体阻滞剂

　　『正确答案』B
　　评：双侧肾动脉---血管紧张素
　　血管对应血管 

　　A.卡托普利
　　B.硝苯地平
　　C.氢氯噻嗪
　　D.氨甲喋啶
　　E.美托洛尔
　　可引起心动过缓的降压药 

　　『正确答案』E 

　　常致反射性心动过速 

　　『正确答案』B 

　　常见的副反应是干咳 

　　『正确答案』A 

　　可引起低血钾 

　　『正确答案』C 

　　小结：ACEI ---干咳，血管对血管　　AAAAA
　　利尿剂常用的除了安体舒通，氨甲喋啶均为排钾利尿　　保安

　　特殊人群降压问题　　
　　糖尿病：首选ACEI或ARB 
　　肾脏疾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，肾功损害严重时禁用----双面性 
　　脑血管病 ：缓慢、平稳降压。长效制剂
　　老年人 ：年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。以收缩压升高为主，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 
　　高血压急症治疗
　　1.快速降压 静脉给药：
　　硝普钠---扩动静脉---静脉滴注，避光。强效首选
　　硝酸甘油25～50mg加5%GS 500ml静脉滴注
　　2.控制性降压：不易降压过快
　　3.合理选药：选用起效快的药

　　顽固性高血压的概念和主要原因 
　　尽管使用了3种以上合适剂量降血压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。
　　血压测量；
　　降压治疗方案不合理；
　　药物干扰降压作用；
　　容量超负荷；
　　胰岛素抵抗；
　　阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒和重度吸烟 
　　重点强调
　　高血压的特殊类型及继发高血压
　　高血压的五类一线降压药的选择及禁忌症