心血管系统第四单元高血压临床表现及并发症讲义

临床表现：
　　恶性高血压/急进性高血压
　　并发症：
　　高血压危象；高血压脑病
　　学习方法：找到知识点最具特征的地标
　　临床表现
　　症状：
　　大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现
　　头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关
　　可出现视力模糊、鼻出血等较重症状
　　约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现
　　体征：
　　血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
　　听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进
　　收缩期杂音
　　少数在颈部或腹部可听到血管杂音
　　急进型/恶性高血压
　　高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类。
　　急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变（Ⅲ级眼底）。
　　如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压（注：眼底表现是关键）。
　　急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。
　　实质相同，只是早与晚的问题
　　高血压眼底分级
　　第一级：视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化，此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。
　　第二级：视网膜动脉硬化程度比第一级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。
　　第三级：除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。
　　第四级：除第三级改变外，并有视乳头水肿。
　　一般掌握即可
　　恶性高血压（急进行高血压）1～5%
　　临床征象：
　　1.发病急多见中、青年；
　　2.DBP>130mmHg ；
　　3.眼底IV级或III级；（出血，渗出，视乳头水肿）
　　4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿）
　　5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中。
　　
　　正常肾脏　　高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。
　　
　　高血压靶器管损害
　　男，32岁，发现血压增高3年。近1年血压持续为（170～200）/（130～140） mmHg，近1周头痛、视物模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为
　　
　　A.急性视盘病变
　　B.脑出血
　　C.恶性高血压
　　D.脑梗死
　　E.高血压脑病

　　『正确答案』C
　　评：恶性高血压小结---多见于青年；舒张压必大于130；以眼肾损害为主 

　　并发症

　　高血压危象
　　有诱因，发作迅速；
　　（紧张、疲劳、嗜铬细胞瘤发作、停药→儿茶酚胺↑→小动脉强烈痉挛）
　　短期血压升高，可高达260/120mmHg； 
　　心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，恶心； 
　　可有器官失代偿症状。
　　儿茶酚胺是指去甲肾上腺素（NAd）、
　　肾上腺素（Ad）和多巴胺（DA）。→缩血管，提心率
　　机制：交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多
　　男性，40岁，近日出现明显头痛，烦躁，心悸多汗，呕吐，面色苍白，视物模糊，测血压264/126mmHg，其诊断最可能是
　　
　　A.高血压脑病
　　B.高血压危象
　　C.恶性高血压
　　D.高血压病二级
　　E.高血压病三级

　　『正确答案』B
　　评：高血压危象的特点----突发危险，不免心惊心惊 

　　高血压脑病
　　特点：
　　脑水肿和颅内高血压症状；
　　暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象；
　　过高血压→突破脑血流自身调节→ 脑灌注过多
　　→脑水肿
　　高血压患者，生气后，血压升至250/120mmHg，发生癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现，脑CT未见异常，最可能的诊断是
　　A.脑出血
　　B.高血压脑病
　　C.蛛网膜下腔出血
　　D.脑梗死
　　E.高血压危象

　　『正确答案』B 

　　重要考点小结
　　恶性高血压/急进型高血压
　　舒张压；眼底、肾损害
　　高血压危象
　　血压骤升；心悸多汗
　　高血压脑病
　　脑水肿，无梗塞出血改变