心血管系统第七单元感染性心内膜炎讲义

 重点内容
　　1.感染性心内膜炎分类：急性，亚急性（细菌特点）
　　2.临床表现：发热、杂音、栓塞、周围体征
　　3.血培养：如何做（时机）
　　4.诊断标准（主要、次要）
　　5.治疗（抗生素原则）
　　感染性心内膜炎

　　一、概念：
　　
　　赘生物分布特点：
　　①多见于二尖瓣及主动脉瓣 
　　②多见于关闭不全的瓣膜
　　③多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧
　　如何找到低压腔？
　　看血流
　  
　　右心一侧
　　感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的
　　A.可引起栓塞
　　B.以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见
　　C.易发生于室缺的左心室心内膜上
　　D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面
　　E.赘生物≥1Omm时，易发生动脉栓塞

　　『正确答案』C

　　二、分类：

　　
　　链球菌
　　
　　葡萄球菌

　　三、临床表现
　　1.发热 全身不适、食欲不振、盗汗、
　　头痛、背痛、心衰和栓塞症状。
　　2.心脏杂音 基础心脏病
　　继发瓣膜损害 
　　3.
　　　　
　　Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色
　　
　　Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节 Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑
　　4.动脉栓塞
　　脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢、肺栓塞
　　5.非特异性症状
　　（1） 脾大
　　（2） 贫血
　　（3） 杵状指/趾

　　四、实验室和其他检查
　　1.血培养
　　·亚急性
　　①未经治疗：第1日间隔1小时采血，共3次培养
　　次日无细菌生长再采血3次即开始治疗
　　②已用抗生素：停药2—7日后采血；
　　·急性：入院即采血3次，之后马上治疗。
　　诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
　　A.血培养
　　B.血沉
　　C.血象
　　D.超声心动图
　　E.血清免疫学检查

　　『正确答案』A 

　　为明确诊断抽血培养的最佳时间是
　　A.先用抗生素3天，体温不退时抽取
　　B.停用原用的抗生素2天后，抽取3～5次血培养
　　C.抗生素应用前，在第一日间隔1小时采血一次，共3次
　　D.原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养
　　E.停用抗生素1～2周后抽取血培养3～5次

　　『正确答案』C 
　　血培养
　　2.心脏彩超※
　　基础疾病：瓣膜病、先心病
　　赘生物：经胸壁 50%～75%
　　经食道 95%
　　心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液
　　二维超声心尖四腔心切面示意图 
　　二尖瓣上附着赘生物

　　五、Duke诊断标准
　　1.主要诊断标准—血培养、超声发现赘生物、新的关闭不全
　　两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。
　　超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全
　　确诊感染性心内膜炎，依照Duke诊断标准，主要标准中除了血培养阳性外，还应有
　　A.指甲下裂片状出血
　　B.新出现杂音或杂音较前加重
　　C.Janeway损害
　　D.Roth斑
　　E.转移性脓肿

　　『正确答案』B 

　　2.次要诊断标准：
　　基础心脏病或静脉滥用药物史
　　发热，体温≥38℃
　　血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害
　　免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性
　　血培养阳性，但不符合主要诊断标准
　　超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准
　　下列哪一项叙述不是感染性心内膜炎Duke诊断标准中次要标准的内容
　　A.发热
　　B.风湿性心脏病
　　C.Osler结节
　　D.脾大
　　E.Janeway损害

　　『正确答案』D 

　　六、※治疗
　　1.抗微生物药物治疗原则：
　　早期应用
　　充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程（4-6周）
　　静脉用药为主
　　病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素
　　病原微生物已分离时，据药敏结果
　　下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中，不对的是
　　A.早期应用
　　B.小剂量，长程治疗
　　C.静脉用药为主
　　D.急性者应用针对金葡菌、链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗
　　E.亚急性者采用针对包括肠球菌在内的链球菌的抗生素

　　『正确答案』B 

　　经验治疗：
　　急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt
　　加氨苄西林 2g q 4h iv 或
　　庆大霉素 160～240mg qd iv
　　亚急性 青霉素 320～400万 q 4～6h
　　或加庆大霉素（4～6w）
　　已知致病微生物
　　青霉素 敏感 首选青霉素
　　耐药 青霉素加庆大
　　甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林
　　耐药 万古霉素
　　真菌感染 两性霉素B
　　2.外科治疗
　　人工瓣膜置换术适应证为：①严重瓣膜反流致心力衰竭；②真菌性心内膜炎；③虽用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复复发；④虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）；⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗所并发的顽固性心内膜炎的重要措施。
　　
　　七、预防
　　有易患因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、心脏瓣膜病和先天性心脏病）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。
　　1.口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌：
　　①阿莫西林2.0g术前1小时口服。②不能口服者氨苄西林2.0g术中30分钟内肌注或静注。③对青霉素过敏者，克林霉素600mg术前1小时口服或术前30分钟静滴；或头孢氨苄2.0g术前1小时口服；或头孢唑林1.0g术前30分钟静注或肌注；或头孢羟氨苄2.0g术前l小时口服；或克拉霉素500mg术前1小时口服。高危患者（人工瓣、心内膜炎史、复杂发绀型先天性心脏病或体一肺循环分流术后）术后6小时需重复应用抗生素半量。
　　泌尿、生殖和消化道手术或操作预防用药针对肠球菌：
　　（1）高危患者：可用氨苄西林加庆大霉素：氨苄西林2.0g加庆大霉素1.5mg／kg术中30分钟内静注或肌注，术后6小时，氨苄西林1.0g静注或肌注；或阿莫西林1.0g口服。青霉过敏者（万古霉素加庆大霉素）：万古霉素1.0g术前30分钟静滴1～2小时加庆大霉素1.5mg／kg术前30分钟静注或肌注。术后不必重复用药。 
　　（2）中危患者（瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病）：可用阿莫西林或氨苄西林：阿莫西林2.0g术前1小时口服，或氨苄西林2.0g术前30分钟肌注或静注。青霉素过敏者可用万古霉素1.0g术前30分钟静滴1～2小时。术后不必重复。
　　女性.32岁，反复发热在37.5～38℃左右1个月，伴关节肌肉酸痛就诊，体检：轻度贫血，心界不大，心率90次／分，心尖有收缩期吹风样杂音Ⅲ级，并有收缩中期喀喇音。诊断为风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，发热待查
　　入院后首先处理是
　　A.1～2d内抽取血培养3～4次
　　B.尿常规检查有否镜下血尿
　　C.抗生素静脉点滴
　　D.检查血沉、抗“O”除外风湿活动
　　E.B超检查有否脾肿大

　　『正确答案』A 

　　最有助于诊断感染性心内膜炎的辅助检查是
　　A.胸部X线摄片
　　B.心电图
　　C.超声心动图
　　D.心血管造影
　　E.心脏CT

　　『正确答案』C 

　　本例拟给予感染性心内膜炎诊断性治疗，对抗生素反应良好，5小时后体温逐渐降至正常，此时抗生素应用疗程是
　　A.体温正常后3小时可停用抗生素
　　B.2周
　　C.5个月
　　D.4～6周
　　E.10个月

　　『正确答案』D 

　　小结问题
　　亚急性主要的致病菌？急性主要的致病菌？
　　感染性心内膜炎主要临床表现？
　　血培养怎么做？
　　主要诊断标准？
　　治疗原则？亚急性的经验用药？