心血管系统第十一单元周围血管病讲义

第一节　动脉粥样硬化性外周血管疾病

一、危险因素
　　多见于男性，发病年龄多在45岁以上。高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低是高危因素。
　　（动脉粥样硬化共有）
　　

　　二、临床表现
　　早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。如病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；病变在股动脉者，疼痛发生于小腿肌群。肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。 
　　
　　核心临床表现：
　　1.间歇性跛行
　　2.肢体疼痛
　　3.动脉波动减弱
　　4.皮温减低
　　5.溃疡坏疽

　　三、诊断与鉴别诊断
　　①一般检查：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等；
　　②无创伤性血管检查：超声多普勒血流检查及节段动脉压测定；
　　③X线平片：有时可见病变动脉段有不规则钙化，患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化；
　　④动脉造影：能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况，对确定诊断及选择术式有重要意义。磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）都能达到诊断和指导治疗的目的。 
　　
　　动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

　　四、治疗
　　对易患因素加以控制和处理，症状明显，可考虑手术治疗。
　　1.非手术治疗 降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。处理方法有：减轻体重，禁烟和适当活动；常用药物有阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、烟酸肌醇酯、前列腺素和妥拉唑林等。
　　2.手术治疗
　　（1）经皮腔内血管成形术。
　　（2）内膜剥脱术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞病变者。剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，不需要置入人工血管且无感染危险。
　　（3）旁路转流术：采用自体静脉或人造血管，于闭塞段近、远端之间做搭桥转流。

第二节　血栓闭塞性脉管炎 （本章重点）

一、病因与病理
　　1.病因
　　外来因素：吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤和感染。吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。 
　　内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。此外免疫功能紊乱在本病的发生中也起重要作用。
　　
　　A图：
　　
　　B图：
　　
　　C图：
　　
　　男，吸烟10年，近2月双下肢出现间歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛，确诊为血栓闭塞性脉管炎，关于该疾病叙述不正确的是
　　A.患者几乎都为男性，年龄在25～45岁间，病程缓慢
　　B.发病后戒烟对治疗帮助不大
　　C.多伴有游走性浅静脉炎病史
　　D.出现肢体动脉搏动减弱或消失
　　E.患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状

　　『正确答案』B

　　2.病理 
　　①始于中小动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展。下肢多见。
　　②病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。 
　　③活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞，管腔被血栓堵塞。
　　④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。
　　⑤虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。受累静脉的病理变化与动脉大体相同。
　　
　　
　　二、临床表现和分期
　　1.临床表现
　　①患肢怕冷，皮肤温度降低；
　　②皮肤色泽苍白或发绀；
　　③感觉异常；
　　④患肢疼痛，早期血管壁炎症刺激末梢神经，后因缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛；
　　⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍。严重者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽；
　　⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；
　　⑦患肢出现复发性游走性浅静脉炎。
　　特性：游走性浅静脉炎
　　共性：①间歇性跛行；②肢体疼痛；③动脉波动减弱；④皮温减低；⑤溃疡坏疽。
　　血栓闭塞性脉管炎的特征是
　　A.没有间歇性跛行
　　B.游走性血栓性浅静脉炎
　　C.累及内脏
　　D.肢体皮肤正常
　　E.与酒精中毒有关

　　『正确答案』B 

　　2.分期 临床上分为4期。 
　　Ⅰ期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱；踝／肱指数＜0.9。患肢已有局限性动脉狭窄病变。
　　Ⅱ期：以患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状。分为：Ⅱa＞200m；Ⅱb＜200m。患肢皮温降低、色泽苍白更为明显。足背和（或）胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较Ⅰ期严重，肢体依靠侧支代偿而保持存活。 
　　Ⅲ期：以缺血性静息痛为主要症状。剧烈持续，夜间更甚，除Ⅱ期所有症状加重外，趾（指）腹色泽暗红，可伴有肢体远侧水肿。组织濒临坏死。
　　Ⅳ期：症状继续加重，患肢除静息痛外，出现趾（指）端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现全身毒血症状。病变动脉完全闭塞，踝／肱指数＜0.3。
　　分期（核心知识点）

　　血栓闭塞性脉管炎早期的主要临床症状是
　　A.皮肤温度降低
　　B.下肢麻木感
　　C.间歇性跛行
　　D.足背动脉搏动消失
　　E.血管杂音

　　『正确答案』C 

　　三、诊断与鉴别诊断
　　1.临床诊断要点：
　　①大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；②患肢有不同程度的缺血性症状；③有游走性浅静脉炎病史；④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
　　男，40岁，3年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。吸烟史，发病前半年左足部外伤已治愈，体格检查：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及。最可能的诊断是
　　A.动脉粥样硬化性闭塞症
　　B.血栓闭塞性脉管炎
　　C.雷诺病
　　D.多发性大动脉炎
　　E.结节性动脉周围炎

　　『正确答案』B 

　　2.辅助检查：
　　（1）一般检查：
　　①跛行距离和跛行时间；
　　②皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上
　　③患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及；
　　④肢体抬高试验（Buerger试验），试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。
　　（让患者抬高右下肢80度，1分钟后下肢皮肤苍白，再让其下肢垂于床沿，大约1分钟后下肢皮肤颜色方恢复正常 ）
　　患者右下肢疼痛1年。让其抬高右下肢80度，1分钟后下肢皮肤苍白，再让其下肢垂于床沿，大约1分钟后下肢皮肤颜色方恢复正常。该检查结果提示
　　A. Buerger试验阳性
　　B. 下肢静脉通畅度（Trendelenburg）试验阳性
　　C. 大隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能（Perthes）试验阳性
　　D. Pratt试验阳性
　　E. Lasegue试验阳性

　　『正确答案』A 

　　
　　（2）特殊检查：
　　①肢体血流图：利用容积描记仪测定并记录搏动血流量；血流波形平坦或消失，表示血流量明显减少，动脉严重狭窄。
　　②超声多普勒检查：超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。
　　③动脉造影：患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。最常累及小腿的3支主干动脉（胫前、胫后及腓动脉）后期可以波及腘动脉和股动脉。动脉滋养血管显影，形如细弹簧状，沿闭塞动脉延伸，是重要的侧支动脉，也是本病的特殊征象。
　　动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，周围有侧支血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。
　　
　　检查与诊断
　　判断血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位的准确方法是
　　A.肢体位置试验
　　B.静脉注射20%硫酸镁10ml
　　C.仔细检查肢体各动脉搏动情况
　　D.行交感神经阻滞
　　E.行动脉造影

　　『正确答案』E 

　　3.鉴别诊断：
　　（1）动脉粥样硬化性外周血管疾病。
　　（2）多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常有红细胞沉降率增速，免疫球蛋白升高；动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。
　　（3）糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，都有糖尿病史及其临床表现。

　　四、预防与治疗
　　一般疗法：
　　严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。
　　疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。
　　患肢应进行适度锻炼，以利于促使侧支循环建立。
　　1.药物治疗
　　①中医中药。②扩张血管及抑制血小板聚集的药物，常用的药物有：a：前列腺素E1；b：a受体阻滞剂和β受体兴奋剂，如妥拉唑林等；c：硫酸镁溶液，有较好的扩血管作用；d：低分子右旋糖酐，能降低血黏度，对抗血小板聚集。③抗生素：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素，或根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗生素。 
　　2.高压氧疗法
　　3.手术疗法 
　　（1）腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄的患者。切除范围应包括同侧2、3、4腰交感神经节和神经链，可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚称满意，但远期疗效并不理想。
　　（2）动脉重建术：手术方法有两种：①旁路转流术，适用于主干动脉闭塞，但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。②血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除，然后缝合动脉壁切口。对于动脉广泛性闭塞，即腘动脉远侧三支动脉均已闭塞时，可试用以下术式：①大网膜移植术；②分期动、静脉转流术。
　　4.创面处理 干性坏疽创面，应予消毒包扎，预防继发感染。感染创面可做湿敷处理。组织坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症的，需做截肢（趾、指）术。

第三节　下肢静脉疾病

一、下肢静脉解剖与生理
　　下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。
　　①浅静脉，有大、小隐静脉两条主干。
　　②深静脉，小腿深静脉由胫前、胫后和腓静脉组成。
　　③小腿肌肉静脉，分为：腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇入深静脉。
　　④交通静脉，穿过深筋膜连接深、浅静脉。小腿内侧的交通静脉。
　　大隐静脉解剖：
　　
　　大隐静脉及上段属支
　　起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。大隐静脉在膝平面下，分别由前外侧和后内侧分支与小隐静脉交通；于注入股总静脉前，主要有五个分支：阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。 
　　关于大隐静脉的描述，正确的是
　　A.起于足背静脉弓外侧
　　B.为下肢的深静脉
　　C.经内踝前方上行
　　D.经内踝后方上行
　　E.与小隐静脉无交通

　　『正确答案』C 

　　小隐静脉：
　　大隐静脉，小隐静脉相交通
　　
　　小隐静脉
　　小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜，多数注入腘静脉，少数上行注入大隐静脉。 
　　下肢静脉血液回流方向示意图：
　　
　　静脉瓣：
　　静脉瓣膜由两层内皮细胞折叠而成，内有弹力纤维。正常瓣膜为双叶瓣，每一瓣膜包括瓣叶、游离缘、附着缘和交汇点。瓣叶、附着缘与静脉壁三者构成的间隙称瓣膜袋。
　　静脉瓣膜具有向心单向开放功能，关闭时可忍受200mmHg以上的逆向压力，足以阻止逆向血流。
　　瓣膜结构异常可有：先天性，如小瓣膜、裂孔、缺如等；继发性，如血栓形成使瓣膜遭致破坏；原发性，长期逆向血流冲击，使瓣膜逐渐变薄、伸长、撕裂，最后发生增厚、萎缩。
　　静脉瓣膜解剖结构：
　　
　　静脉瓣莫解剖结构
　　生理：
　　下肢，浅静脉占回心血量的10%～l5%，深静脉85%～90%。 
　　下肢静脉血流能对抗重力向心回流，主要依赖于：
　　①静脉瓣膜向心单向开放功能；
　　②肌关节泵的动力功能；
　　③其他因素：胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用；腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递。
　　下肢静脉压与活动与否密切相关。以踝部平均静脉压在静息态仰卧位时仅为12～18mmHg，坐位时升至56mmHg，立位时高达85mmHg。
　　下肢活动时，使肌组织血容量降低50%，足部静脉压下降60%～80%。因此长时间的静息态坐、立位，下肢远侧的静脉处于高压与淤血状态。
　　下肢静脉曲张分类：
　　原发性（单纯性）：深静脉正常。
　　继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并症。

　　二、单纯性下肢静脉曲张 
　　1.病因和发病机制
　　静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉内压力升高
　　①遗传因素可导致静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷。
　　②长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可增加血柱重力。
　　循环血量经常超负荷，亦可造成静脉压力升高。
　　离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉
　　在小腿部远比大腿部明显。
　　2.临床表现
　　浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病变程度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支曲张，管径大于4mm。
　　肿胀、疼痛、酸胀、沉重感：为较重的表现，多发生在深静脉有病变，原发性，症状和肿胀轻微，继发性，症状严重。
　　皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡。
　　（特点：以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较为少见；以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病 ）
　　临床表现（图）：
　　
　　
　　曲张，肿胀，疼痛，皮肤改变
　　3.体格检查：
　　①大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：患者平卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让患者站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。
　　同样在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。
　　如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。
　　
　　大隐静脉功能试验（屈式试验）
　　A.平卧抬起患肢，在打退还不接扎止血袋；B.站立放松止血带浅静脉充盈为阳性
　　（示瓣膜病损）
　　②深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续l0～20次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。
　　如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。
　　交情颇深
　　潘氏试验
　　
　　潘氏实验
　　A.站立扎止血带；B.屈伸膝关节浅静C.脉曲张加重，小腿胀痛为阳性
　　（是深静脉阻塞）
　　③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。
　　柏氏试验
　　●检查交通支瓣膜功能
　　●目前少用
　　
　　柏氏实验
　　
　　A.交通支静脉瓣膜功能 
　　B.大隐静脉瓣、小隐静脉瓣、交通支静脉瓣功能 
　　C.下肢功能
　　D.深静脉功能
　　E.浅静脉功能 
　　Trendelenburg试验可检查 

　　『正确答案』B 

　　Perthes试验可检查 

　　『正确答案』D 

　　Pratt试验可检查 

　　『正确答案』A 

　　某女，40岁，教师，右下肢静脉迂曲扩张15年，长期站立有酸胀感，近2年右足靴区颜色加深，肿胀，大隐静脉瓣膜功能试验（+），深静脉通畅试验（-），诊断可能是
　　A.单纯性下肢静脉曲张
　　B.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
　　C.下肢深静脉血栓形成
　　D.动静脉瘘
　　E.血栓性浅静脉炎

　　『正确答案』A 

　　实验室检查：
　　超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可以更准确地判断病变性质 
　　3.鉴别诊断
　　（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，做下肢活动静脉测压试验时，站立活动后压力不能降至正常。
　　最可靠的检查方法是下肢静脉造影，下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。 
　　下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，提示
　　A.单纯性下肢静脉曲张
　　B.动静脉瘘
　　C.交通支瓣膜功能不全
　　D.下肢深静脉血栓形成后遗症
　　E.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

　　『正确答案』E 

　　（2）下肢深静脉血栓形成后遗综合征：
　　在深静脉血栓形成的早期，浅静脉扩张属于代偿性表现，伴有肢体明显肿胀。
　　在深静脉血栓形成的再通过程中，由于瓣膜遭破坏，静脉血液逆流及静脉压升高导致浅静脉曲张，并伴有活动后肢体肿胀。
　　彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查有助于鉴别。 
　　（3）动静脉瘘：
　　患肢皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。在先天性动静脉瘘，患肢常比健肢长且增粗。 
　　4.治疗
　　（1）非手术疗法：仅能改善症状，适用于：①病变局限，症状轻微又不愿手术者；②妊娠期发病；③症状虽然明显，但手术耐受力极差者。主要包括患肢穿弹力袜或弹力绷带，借助远侧高而近侧低的压力差，以利回流，使曲张静脉处于萎瘪状态。此外，还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。
　　（2）硬化剂注射和压迫疗法：利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于少量、局限的病变，或作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。硬化剂渗漏可造成组织炎症、坏死或进入深静脉引起血栓形成。
　　（3）手术治疗
　　适应症：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者Perthes试验阴性。
　　禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征。
　　手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术。
　　术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤。
　　下肢静脉曲张病人手术前应做的深静脉通畅试验，又称
　　A Trendelenburg试验
　　B Perthes试验
　　C Pratt试验
　　D Buerger试验
　　E Finkelstein试验

　　『正确答案』B 

　　处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是
　　A.穿弹力袜或用弹力绷带
　　B.硬化剂注射和压迫疗法
　　C.高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉
　　D.内科药物治疗
　　E.仅行静脉瓣膜修复术

　　『正确答案』C 

　　5.并发症及其治疗
　　并发症及处理：
　　①血栓性浅静脉炎：可用抗生素及局部热敷治疗。症状消退后，应施行静脉曲张的手术治疗。
　　②溃疡形成：处理方法：创面湿敷，抬高患肢以利于回流，溃疡愈合后手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应做手术治疗，同时清创植皮，以缩短创面愈合期。
　　③曲张静脉破裂出血：多发生于足靴区及踝部。抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再做手术治疗。 
　　下肢静脉曲张的主要并发症是
　　A.深静脉血栓形成
　　B.深静脉瓣功能不全
　　C.小腿溃疡
　　D.小腿丹毒
　　E.足部溃疡

　　『正确答案』C 

　　三、下肢深静脉血栓形成
　　1.病因 
　　静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，内皮及其功能损害，启动内源性凝血系统，同时血小板聚集、黏附，形成血栓。
　　血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。
　　血液高凝状态：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。 
　　深静脉血栓形成最常见于
　　A.上肢深静脉
　　B.上腔静脉
　　C.下腔静脉
　　D.门静脉
　　E.下肢深静脉

　　『正确答案』E 

　　2.临床表现 
　　根据急性期血栓形成的解剖部位分型：
　　①中央型，即髂－股静脉血栓形成。主要表现为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。
　　②周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。下肢肿胀一般并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成，表现为突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。
　　③混合型，即全下肢深静脉血栓形成。全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），处理不及时可发生静脉性坏疽。
　　股青肿（图）：
　　
　　3.根据临床病程演变分型：
　　①闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。
　　②部分再通型：病程中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。
　　③再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。
　　④再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。
　　4.诊断与鉴别诊断 
　　一侧下肢突发肿胀，胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。根据不同部位深静脉血栓形成的临床表现，一般不难作出诊断。
　　5.辅助检查：
　　超声多普勒检查：可判断下肢主干静脉是否有阻塞。可显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩，或无血流等血栓形成的征象。
　　放射性核素检查：能检出早期的血栓形成，可用于高危患者的筛选检查。
　　下肢静脉顺行造影：能直接显示静脉形态作出确定诊断。 
　　
　　造影的X线征象为：
　　①闭塞或中断：深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影，或出现造影剂在静脉某一平面突然受阻的征象。一般见于血栓形成的急性期。
　　②充盈缺损：主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域，即充盈缺损影，是静脉血栓的直接征象，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。
　　③再通：静脉管腔呈不规则狭窄或细小多枝状，部分可显示扩张，甚至扩张扭曲状。上述征象见于血栓形成的中、后期。
　　④侧支循环形成：邻近阻塞静脉的周围，有排列不规则的侧支静脉显影。
　　7.预防和治疗
　　预防：治疗针对高危因素鼓励患者经常做四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。
　　治疗：分为非手术治疗和手术取栓两类
　　（1）非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。
　　①一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。
　　②溶栓疗法：病程不超过72小时的患者，可给予溶栓治疗。常用药物为尿激酶。
　　③抗凝疗法：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物（华法林）。
　　④祛聚疗法：右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达奠（潘生丁）和丹参等，能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度，又能防止血小板凝聚，因而常作为辅助疗法。
　　（2）手术疗法 
　　常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者。对于病情继续加重，或已出现股青肿征象者，即使病期较长，也应采用手术取栓力求挽救肢体。手术方法主要是采用Fogarty导管取栓术，术后辅用抗凝、祛聚疗法2个月，防止再发。 
　　8.并发症和后遗症
　　肺栓塞，大块肺栓塞可以致死，应十分重视。
　　经外周静脉途径，将带有滤网的金属支架放入下腔静脉，可以阻止下肢深静脉内脱落的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生。
　　深静脉血栓形成后，随着血栓机化及再通过程的进展，静脉腔经历闭塞一部分再通-完全再通的逐渐演变过程。与此同时，静脉回流障碍的症状逐渐减轻，而因深静脉瓣膜破坏造成的静脉逆流症状逐渐加重，处理方法应根据病变类型而异。闭塞为主者，以前述非手术疗法为主。髂-股静脉闭塞而股静脉通畅者，在病情稳定后可做耻骨上大隐静脉交叉转流术。局限于股静脉阻塞者，可做同侧大隐静脉股静脉旁路术。已完全再通者，因深静脉瓣膜破坏，静脉逆流已成为主要病变，可采用原发性深静脉瓣膜关闭不全所介绍的手术方法治疗。凡有浅静脉曲张及足靴区溃疡者，应做曲张静脉剥脱和交通静脉结扎术。
　　肺栓塞（图）：
　　
　　广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为
　　A.下肢溃疡
　　B.肺栓塞
　　C.下肢浅静脉曲张
　　D.伴动脉痉挛、肢体缺血
　　E.腔静脉阻塞

　　『正确答案』B