心血管系统第九单元心包疾病和心脏损伤讲义

急性心包炎
　　重点提示
　　1.临床表现
　　纤维蛋白性
　　渗出性
　　2.鉴别
　　与心梗鉴别
　　心包炎内部鉴别（非特异，脓性，结核性，肿瘤性，心脏损伤后）
　　3.心脏压塞
　　奇脉

　　一、病因
　　多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种：
　　1.急性非特异性心包炎
　　病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎。
　　2.结核性心包炎
　　是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。
　　3.肿瘤性心包炎
　　较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。
　　4.化脓性心包炎
　　主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶，伴败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。
　　5.心脏损伤后综合征
　　可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后（Dressler综合征）、心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后两周或数月出现，机制不清楚，可能为心脏损伤后引起自身免疫的过程。 
　　【例题】慢性缩窄性心包炎最常见的病因是：
　　A.结核性心包炎 
　　B.急性非特异性心包炎 
　　C.化脓性心包炎 
　　D.放射性心包炎 
　　E.创伤心包炎

　　『正确答案』A

　　二、临床表现
　　纤维蛋白性心包炎
　　1.纤维蛋白性——心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚。
　　临床表现——纤维蛋白性心包炎
　　症状：
　　主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状
　　疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性
　　与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重
　　可放射至颈部、左肩部、左臂等
　　体征：
　　心包摩擦音为典型体征
　　与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音
　　积液增多时摩磨擦音消失
　　【例题】下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征
　　A.Ewarrt征
　　B.奇脉
　　C.心界扩大
　　D.心包摩擦音
　　E.Kussmaul征

　　『正确答案』D 

　　渗出性心包炎
　　
　　
　　核心词：心包积液
　　心包积液的启示
　　1.压迫心脏---影响心脏舒张---血液循环受影响---器官缺氧---呼吸困难
　　压迫心脏---影响心脏舒张---血液循环受影响---体循环淤血
　　心脏压塞
　　2.压迫其它器官。
　　3.心尖搏动减弱，心音低。
　　4.心率快。
　　5.心浊音界扩大--心包积液征。
　　临床表现——渗出性心包炎
　　症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音。
　　收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。
　　大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。
　　【例题】提示心包积液的体征是
　　A.Musset征
　　B.脉短绌
　　C.Ewart征
　　D.Roth斑
　　E.Duroziez征

　　『正确答案』C 

　　【例题】急性心包炎心包积液时最突出的症状是
　　A.心前区疼痛
　　B.发热
　　C.呼吸困难
　　D.声嘶
　　E.吞咽困难

　　『正确答案』C 

　　三、辅助检查
　　●心电图ECG ：
　　1.ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高。
　　2.T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置。
　　3.P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低。
　　4.QRS低电压，大量积液时可见电交替。
　　5.无病理性Q波，常有窦速。
　　
　　【例题】不符合急性心包炎的心电图变化
　　A.弓背向下型ST段抬高
　　B.T波平坦或倒置
　　C.QRS波呈低电压
　　D.电交替
　　E.弓背向上的ST抬高

　　『正确答案』E 

　　●超声心动图——最好的诊断方法
　　液性暗区。
　　心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移。
　　

　　四、鉴别诊断
　　鉴别诊断
　　·急性非特异性心包炎
　　·结核性心包炎
　　·化脓性心包炎
　　·肿瘤性心包炎
　　·心脏损伤后综合征等。
　　解决办法：找到最有特点的临床表现找到地标
　　心包炎鉴别要点小结
　　·化脓性心包炎---脓性积液；原发感染病灶，败血症史
　　·结核性---血性，结核菌素试验（＋）；原发性结核病史 
　　·肿瘤性心包炎 --多转移性肿瘤，原发性肿瘤可见间皮瘤
　　·急性非特异性心包炎--发病前常有上呼吸道感染史 
　　·心脏损伤后综合征 ---心脏手术创伤史
　　【例题】
　　A.肿瘤性心包炎
　　B.结核性心包炎
　　C.化脓性心包炎
　　D.急性非特异性心包炎
　　E.尿毒症性心包炎
　　常有原发感染病灶，高热，积液性质呈脓性 

　　『正确答案』C 

　　上呼吸道感染史，胸痛，呼吸时加重，心电图ST段弓背向下型抬高

　　『正确答案』D 

　　心包腔内大量血性积液，OT试验阳性 

　　『正确答案』B 

　　鉴别：心梗
　　支持心包炎要点：
　　1.症状：与呼吸及体位相关疼痛。
　　2.体征：心包摩擦音。
　　3.心电图：ST弓背向下抬高。

　　五、治疗
　　急性心包炎的治疗分为：①病因治疗；②对症治疗，如用镇静药；③心包穿刺以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状；④心包切开引流，主要指征为化脓性心包炎，并联合抗生素治疗；⑤心包切除术，主要指征为急性非特异性心包炎有反复发作，以致长期病残。

　　六、心脏压塞的临床表现和治疗
　　心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。积液量少而速度快，则可以迅速产生急性心脏压塞表现。
　　1.诊断
　　亚急性或慢性心脏压塞主要依据下述表现进行诊断：
　　（1）颈静脉怒张，静脉压显著升高。
　　（2）血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象。
　　（3）奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。
　　·奇脉/吸停脉：吸气时脉搏显著减弱或血压下降
　　·吸气---胸腔负压----肺血管扩张---肺静脉回流↓
　　常见于心包积液
　　缩窄性心包炎
　　【例题】男性，46岁，因心脏进行性扩大6年，曾住院诊断为扩张型心肌病，本次因气急加重，水肿明显1周来诊，门诊检查后疑有大量心包积液，下列哪项最支持此诊断
　　A.吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg
　　B.心电图示肢导联低电压
　　C.心音弱
　　D.心界向两侧扩大
　　E.颈静脉怒张

　　『正确答案』A 

　　（4）大量心包渗液体征 
　　急性心脏压塞表现为：①血压突然下降或休克；②颈静脉显著怒张；③心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。 
　　2.处理：一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。

　　七、心包穿刺术的指征和注意事项
　　1.指征
　　（1）诊断性穿刺用于判定积液的性质与病原。
　　（2）有心包压塞时，穿刺抽液以减轻症状。 
　　2.注意事项
　　（1）严格掌握适应证。请有经验医师操作，并在心电图监护下进行穿刺。
　　（2）术前需进行心脏超声定位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。
　　（3）术前应向患者做好解释，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可肌注地西泮10mg并服可待因0.03g。
　　（4）麻醉要完全。
　　（5）抽液量第一次不超过100～200ml，以后再抽渐增到200～500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可致急性左心衰。
　　（6）如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞出现。
　　（7）取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。
　　（8）术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。
　　【例题】下列不属于心包穿刺的指征是
　　A.心脏压塞
　　B.为证实心包积液的存在
　　C.为明确心包积液的性质
　　D.心包积脓
　　E.心包内药物治疗

　　『正确答案』B 

　　【例题】心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为
　　A.病因治疗
　　B.使用镇静剂
　　C.心包切除术
　　D.心包穿刺抽液
　　E.使用抗生素

　　『正确答案』D