临床执业医师实践技能考试体格检查之胸部检查

临床执业医师实践技能体格检查之胸部检查1

 

一、胸部的体表标志

（一）指出第7项椎棘突、腋后线、锁骨下窝、肩胛下区体表位置

体位：被检查者取坐位，充分暴露前胸；考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤：

第7项椎棘突：是后正中线的标志，位于颈根部的第7项椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。（1分）3分

腋后线（左、右）：为通过腋窝后皱襞，沿后侧胸壁向下的垂直线。（0.5分）

锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。（0.5分）

肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域，后正中线将区分为左、右两部分。（1分）

（二）指出肩胛下角、胸骨上窝、锁骨中线、腋中线、肩胛间区体表位置体位被检查者取坐位，充分暴露前胸；考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤:

肩胛下角：肩胛骨的下端称肩胛下角。被检查者取直立位，两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或8肋骨水平，或第8胸椎水平的标志。此可作为背部肋骨计数的标志（1分）

胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。（0.5分）

锁骨中线（左、右）：通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线，即通过锁骨中点向下的垂直线。（0.5分）

腋中线（左、右）：腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。（0.5分）

肩胛间区（左、右）：为两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将此区分为左、右两部分。（0.5分）

（三）指出胸骨角、前正中线、腋前线、腋窝、肩胛上区体表位置体位被检查者取坐位，充分暴露前胸；考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤:

胸骨角：称Louis角，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与左、右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志着支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界，以及相当于第5胸椎的水平。（1分）

前正中线：即胸骨中线，为通过胸骨正中的垂直线。即上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。（0.5分）

腋前线（左、右）：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。（0.5分）

腋窝(左、右)：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。（0.5分）

肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘，相当于上叶肺尖的下部。（0.5分）

（四）指出肋脊角、胸骨旁线、肩胛线、后正中线、锁骨上窝体表位置体位被检查者取坐位，充分暴露前胸；考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤:

肋脊角（左、右）：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾和输尿管上端所在的区域。（0.5分）3分

胸骨旁线（左、右）：为胸骨线和锁骨中间的垂直线。（0.5分）

肩胛线（左、右）：双臂下垂时通过肩胛下角，与后正中线平行的垂直线。（0.5分）

后正中线：即脊柱中线，为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。（0.5分）

锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。（1分）

二、胸壁、胸廓、胸围、呼吸运动检查

（一）胸廓视诊检查体位被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸和背部（被检查者取仰卧位时，考生站在被查者右侧；被检查者取坐位时，考生站在被检查者前面或后面）。1分

操作步骤:

观察胸廓形状，两侧是否对称；有无畸形和局部隆起（正常胸廓两侧对称，呈椭圆形，前后径与左右径之比约为1：1.5）1分

（二）胸壁视诊检查体位被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者前面或右侧。1分

操作步骤:

观察胸壁静脉有无充盈、曲张（0.5分）

有无皮疹、瘢痕、蜘蛛痣（0.5分）1分

（三）呼吸运动检查（呼吸运动类型、呼吸频率、呼吸节律、呼吸幅度）体位被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者前面或右侧。1分

操作步骤:

呼吸运动类型：正常男性和儿童的呼吸以隔肌运动为主，胸廓下部及上腹部的运动度较大，形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。（0.5分）2分

呼吸频率：静息状态下，呼吸频率为12-20次/分，与脉率之比为1：4。新生儿呼吸频率约44次/分，随着年龄的增长而逐渐减慢。计数1分钟呼吸频率。（0.5分）

呼吸节律：节律是否均匀而整齐。（0.5分）

呼吸幅度：是否正常。（0.5分）

检查结果：被检查者腹/胸式呼吸，呼吸频率____次/分，节律规整，呼吸运动幅度正常。1分

三、胸廓扩张度（前）

检查体位：

被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者前面或右侧。1分

操作步骤:

①检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左、右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。（1分）2分

②嘱患者做呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。（1分）

四、语音震颤

检查体位：

被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部或背部（被检查者取仰卧位时，考生站在被检查者前面或右侧；被检查者取坐位时，考生站在被检查者前面或后面）。0.5分

操作步骤:

检查者将左、右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱，注意语音震颤检查的部位及顺序。1.5分

五、胸膜摩擦感

检查体位：

被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者前面或右侧。0.5分

操作步骤：

考生将手掌平方于被检查者前下侧胸部或腋中线第5、6肋间处，嘱被检查者深慢呼吸，注意吸气相和呼气相有无如皮革互相摩擦的感觉。嘱被检查者屏住呼吸，重复前述检查。1.5分

六、平静呼吸时胸（肺）部间接叩诊

检查的方法和顺序，体位：

被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸和背部（被检查者取仰卧位时，考生站在被检查者右侧；被检查者取坐位时，考生站在被检查者前面或后面）0.5分

操作步骤：

间接叩诊：

①考生将左手中指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第2节指骨的远端。（1分）

②扳指平贴肋间隙，与肋骨平行，逐个肋间进行叩诊。叩肩胛间区时，板指应与脊柱平行。（1分）

③叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。（1分）

同一部位可连续叩击2-3次。（1分）6.5分

胸（肺）部叩诊顺序：

1、自第2肋间隙从上而下逐一在肋间进行叩诊。（0.5分）

2、先检查前胸，然后检查侧胸，最后为背部。（1分）

3、叩诊时应遵循左右、上下、内外对比的原则。（1分）

检查结果：正常双肺叩诊为清音，心肺和肝肺重叠处为浊音。1分

七、肺上界叩诊

检查体位：

被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部和背部；考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤：

叩诊方法：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5cm，又称Kronig峡。因右肺尖位置较低，且右侧肩胛带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润、纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于肺气肿的患者。3分

八、肺下界叩诊

检查体位：

被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸和背部；考生站在被检查者右侧。0.5分

操作步骤：

间接叩诊方法：

1、考生将左手中指第2节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起，勿于体表接触。（0.5分）

2、右手手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处，或第2节指骨的远端。（0.5分）

3、叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。（1分）

4、同一部位可连续叩击2-3次。（1.5分）5.5分

肺下界检查方法及位置：

1、嘱被检查者均匀呼吸，板指平贴肋间隙，与肋骨平行，逐个肋间进行叩诊。（0.5分）

2、叩诊音由清音变为实音时为肺下界。（0.5分）

3、分别检查右锁骨中线和左、右腋中线，以及左、右肩胛线处肺下界的位置。（0.5分）

检查结果：肺下界的位置（平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。）2分

九、右肺下界移动度

检查体位：

被检查者取坐位，充分暴露背部；考生站在被检查者后面。0.5分

操作步骤：

间接叩诊方法：

1、考生将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触。（0.5分）

2、右手手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第2节指骨的远端。（0.5分）

3、叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。（1分）

4、同一部位可连续叩击2-3次。（1分）6.5分

右肺下界移动度检查：

1、先于平静呼吸时在右肩胛线上叩出肺下界。（1分）

2、然后嘱被检查者深吸气后屏气，同时向下叩诊，在清音变实音时做标记。（1分）

3、恢复平静呼吸，然后在深呼气后屏气，自上而下叩至实音时在做标记。(1分)

4、测量两标记之间的距离即为肺下界移动度。（0.5分）

检查结果：右肺下界移动度（正常人为6-8cm）。1分

十 肺部听诊法

体位：被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤：

听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，与叩诊相同，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线，听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线，听诊背部应沿肩胛线。自上至下逐一在肋间进行，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口，均匀呼吸、必要时可做较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。4.5分

检查结果：双肺呼吸音是否清晰，有无增强或减弱，有无异常呼吸音，有无啰音，有无胸膜摩擦音，语音共振有无增强或减弱。0.5分

十一、胸膜摩擦音

检查体位：

被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者右侧或前面。0.5分

操作步骤：

考生将听诊器置于前下侧胸壁或腋中线第5、6肋间等处进行听诊，嘱被检查者屏住呼吸或在深呼吸时重复听诊。胸膜摩擦音在吸气末与呼气初明显，屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，深呼吸增强。1.5分

十二、语音共振

检查体位：

告知被检查者取坐位和仰卧位，充分暴露前胸部和背部，考生位于被检查者前面或右侧。0.5分

检查方法：嘱被检查者用一般声音强度重复发“yi”长音（或耳语“1、2、3”）（0.5分）

考生用听诊器的体件在被检查者前、后胸壁自上而下、左右两侧对称部位对比听诊（0.5分）1分

检查结果：语音共振有无增强或减弱。0.5分

十三、乳房检查

乳房视诊

体位：被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者右侧或前面。1分

检查结果：

1、两侧乳房是否对称（0.5分）。

2、皮肤有无发红、溃疡、橘皮样改变等（1分）。

3、乳头的位置、大小、对称性，乳头有无内缩（0.5分）和分泌物（0.5分）。2.5分

乳房触诊

检查体位：被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者右侧或前面。1分

操作步骤：

1、检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻视压力，以旋转或来回滑动进行触诊。（1分）

2、触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。（0.5分）

3、检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行，由浅入深触诊，直至4个象限。（1分）

4、最后触诊乳头（1分）

5、以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时针方向进行，触诊乳房时应着重注意检查有无红、肿、热、痛和包块，乳房有无硬结、弹性消失和分泌物。（1分）4.5分

检查结果：双侧乳房有无包块及其大小、位置、硬度、活动度、压缩，乳房有无触痛。乳房有无触痛，有无硬结、弹性消失。0.5分

十四、心脏视诊

检查体位：被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者右侧或前面。1分

操作步骤：

考生站在被检查者右侧（1分）

其视线先于胸部同水平开始视诊（1分）

仔细观察心前区有无隆起及异常搏动（1分）

然后正（俯）视整个前胸（1分）

观察心尖搏动范围与位置（1分）5分

检查结果：

1.正常成年人搏动范围直径是多少？

答：正常成年人搏动范围直径为2.0-2.5cm

2.心前区隆起常见于什么疾病？

答：先天性心脏病，儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄，主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。3分

十五、心脏触诊

检查体位：被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者右侧或前面。1分

操作步骤：

①心尖搏动及心前区搏动：方法是检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐小到用手掌尺侧（小鱼际），或用示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可用单指指腹触诊。（1.5分）

②震颤：用手掌尺侧（小鱼际）在各瓣膜区和胸骨左缘第3、4肋间触诊。（2分）

③心包摩擦感：可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间用小鱼际或并拢四指的掌面触诊。嘱被检查者屏气，检查心包摩擦感有无变化。（1分）4.5分

检查结果：

心尖搏动的具体位置、有无增强或减弱，心前区有无触及震颤和心包摩擦感。1分

十六、心脏叩诊

检查体位：被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者右侧或前面。0.5分

操作步骤：

间接叩诊方法：

①考生将在左手中指第2指关节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触。（0.5分）

②右手手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处，或第2节指骨的远端。（0.5分）

③叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。（1分）

④同一部位可连续叩击2-3次。（0.5分）4.5分

心相对浊音界叩诊：被检查者取坐位时，考生板指与肋间垂直，与心缘平行；仰卧位检查时，考生板指与肋间平行。（1分）

注意叩诊的力度要适中和均匀，板指每次移动的距离不超过0.5cm。当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。（1分）

叩诊顺序：先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一做出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。

常人心脏相对浊音界右界（cm）2-32-33-4肋间IIIIIIVV左界（cm）2-33.5-4.55-67-9

十七、心脏听诊

检查体位：被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部；考生站在被检查者右侧或前面。0.5分

操作步骤：

心脏瓣膜听诊区通常有5个听诊取。

①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（0.5分）

②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。（0.5分）

③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。（0.5分）

④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区。（0.5分）

⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。（0.5分）3.5分

听诊顺序和时间：

①通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊，先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。（0.5分）

②心尖区听诊时间不少于30秒。（0.5分）

检查结果：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。2分

十八、脉搏检查

一般触诊桡动脉，应注意脉搏的频率和节律。

十九、血管杂音检查

静脉杂音

①颈静脉营营音：在颈根部近锁骨处，尤其是右侧，可出现低调、柔和、连续性杂音，坐位及站立时明显。指压静脉暂时中断血流，杂音可消失，属于无害性杂音。

②腹壁静脉曲张：肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周或上腹部闻及连续性杂音。1分

动脉杂音

多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。

①甲状腺功能亢进：甲状腺侧叶听到连续杂音。

②冠状动脉静脉瘘：胸骨中下段听到杂音。1分

二十、周围血管征

检查体位：被检查者排尿后取仰卧位，考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤：

①枪击声：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器模型体件时可闻及与心搏一致短促如射击的声音。

②Duroziez双重杂音：以听诊器钟形体稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。

③毛细血管搏动征：用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时，发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

④水冲脉：检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击，为阴性。3分

检查结果：被检查者周围血管征阴性。1分