临床执业医师实践技能考试体格检查之儿科体格检查

临床医师实践技能儿科体格检查如何操作？

1.一般外表：与小儿刚一见面，即应开始观察，尤其是当小儿尚未注意时观察所见更为可靠。望诊的内容包括营养发育情况、体位、精神状态、呼吸(呼吸型、速率、规律、深浅)、哭声强弱、有无发绀、脱水或水肿，反应情况等。根据这些可大致判断小儿神志状况、病情轻重等，对诊断很有帮助。

2.一般测量：包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围、腹围等项，可根据年龄、病情选测必要的项目。

(1)体温：

①口表仅适用于能配合的年长儿童。

②腋表试法简单，易为小儿接受。试表时间不应少于5min，较胖婴儿也可在腹股沟处试表。

③肛表较准确，且需时较短，但对小儿有一定刺激，并应注意消毒。

④半导体体温计于颈动脉处试表，约0.5min即可得结果。

正常小儿的腋表体温为36～37℃，肛表为36.5～37.51℃。体温差别除与试表方法有关外，还与小儿的年龄、活动量、穿衣多少及外界温度等有关。年龄愈小体温相对愈高些。一日间的体温波动在年龄较大者较为明显，1个月龄约0.25℃，6个月龄约0.5℃，3岁后约为1℃。

(2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时测量，活动、哭闹、兴奋时均可影响结果。小儿年龄愈小，呼吸、脉搏愈快(表2—1)检查脉搏时除注意脉搏次数外，还应注意节律、血管充盈度和紧张度。

表2—1各年龄小儿呼吸、脉搏次数

(3)血压：不同年龄小儿所用血压计的袖带宽度不一样，应为上臂长度的2/3袖带过宽时测得值较实际为低，过窄则较实际为高。小儿年龄愈小血压愈低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式大致推算：

收缩压(mmHg)=80+(年龄×2)

舒张压(mmHg)=收缩压×2/3

(注：lmmHg=0.1331kPa)

小婴儿和新生儿可用监听式超声波多普勒(Doppler)诊断仪测量或用较简易的潮红法测定。方法是：使小儿仰卧，将血压计袖带松绑在手腕上部，紧握袖带远端的手掌和手背，使之发白，迅速充气到80mmHg以上，移去局部握压，徐徐放气，当受压处皮肤由白转红时，血压计上的读数即为收缩压的近似值(介于听诊法测得的收缩压与舒张压之间)。测下肢血压时，将袖带绑在踝上部，方法同上。

3.皮肤及皮下组织应尽可能在明亮的自然光线下望诊。注意观察皮肤颜色(苍白、红润、青紫、黄染等)、色素沉着、脱屑、皮疹、瘀点、发绀、瘢痕、干燥、角化、温度、弹性、皮下脂肪、毛发质量(疏、密、粗、细、颜色和光泽)。

4.淋巴结检查头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股沟等处浅层淋巴结的数量、大小、硬度、红热、压痛、活动性以及与周围组织的关系。正常小儿在颈部、腋窝、腹股沟等处可摸到单个、质软的淋巴结，不超过黄豆大小，可移动，无粘连，无压痛。

5.头部

(1)头颅及面部：观察大小、形状。小婴儿应触摸颅骨有无缺损和软化。婴幼儿注意检查前囟是否闭合，并测量其大小(量对边的距离)，注意其紧张度，是否膨隆或凹陷。此外，视不同年龄和病情注意存无肿块，有无特殊面容及畸形。

(2)眼、耳、鼻：注意眼睑有无肿胀，眼球有无突出、斜视及震颤，结膜有无充血、分泌物、干燥斑(见于维生素A缺乏病)、疱疹性结膜炎(见于结核病)及角膜浑浊或溃疡等。检查瞳孔大小、形状及对光反应。耳部应检查外耳道有无分泌物(性质、颜色、气味)，提拉耳郭是否引起啼哭，必要时应用耳镜检查鼓膜。鼻部检查注意有虎鼻翼扇动、分泌物性质、鼻黏膜情况等。

(3)口腔：由外向内检查。观察唇色是否苍白、发绀，口角有无疱疹、糜烂，颊黏膜有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮等，牙的数目及有无龋齿，牙龈有无感染。观察舌质、舌苔情况。正常小儿舌质为淡红色，有薄白苔。小儿鼻塞时常张口呼吸，致使唇舌干燥，应与脱水相鉴别。哺乳儿可有乳白苔，糖果、药物可使舌苔染色，须与病苔鉴别。后检查咽部。检查者用一只手将小儿头部固定，使之面对光线，同时由家长或助手固定小儿双手，另一只手持压舌板压舌根部使小儿反射性地张嘴，利用此短暂时间观察咽部，注意有无充血、溃疡，注意腭扁桃体大小，有无充血、伪膜、渗出物等。

6.颈部注意是否强直、后仰，有无淋巴结或甲状腺肿大，颈静脉充盈及搏动情况，甲状腺及气管位置。

7.胸部

(1)胸廓：注意有无鸡胸、肋骨串珠、郝氏沟(Harrison沟)、肋缘外翻等佝偻病表现。注意左右胸廓是否对称，有无心前区膨隆(提示心脏长期扩大)或肋间隙饱满、凹陷、增宽、变窄及其他畸形(如漏斗胸、桶状胸等)。

(2)肺：望诊包括呼吸频率、节律、深度的改变以及有无呼吸困难的表现。有呼吸困难时呼吸加快，呼气性呼吸困难表现呼气延长，可有喘息声;吸气性呼吸困难表现为吸气费力，有三凹征(即胸骨上窝、肋间隙及剑突下于吸气时：凹陷)。呼吸中枢衰竭时呼吸节律不整。触诊主要检查语颤及触觉震颤是否正常，可让小儿说话或在小儿啼哭时进行触诊。叩诊时须注意以下两点：

①用力要轻，婴儿一般常用直接叩诊法，即用一二个手指直接叩打胸壁;

②叩诊声音较成人“清”，判断结果时须对此两侧相应部位(注意体位要对称)。

听诊要注意以下特点：

①婴幼儿因胸壁较薄，呼吸音较成人响，且呼气音能明显听到，很像成人的支气管肺泡呼吸音，不要误认为异常;

②小儿啼哭可影响听诊，可趁哭后深吸气时注意听诊;

③应注意听肺底、腋下、肩胛间区几个部位，早期肺炎易在这些部位听到湿哕音。

(3)心脏：

望诊--注意观察：心前区是否膨隆;心尖搏动的强弱、部位及范围(一般不超过2～3cm)，肥胖婴幼儿不易看到。

触诊--主要检查：

①心尖搏动的位置，婴幼儿大都在第4、5肋间乳线内，少数及新生儿可在乳线外;

②有无震颤及其发生的时期(收缩期、舒张期或连续性)和部位(尤应注意触摸胸骨左缘，因先天性心脏病的震颤多于此部位触到)。

叩诊：叩心界大小。叩诊时应注意：

①用力要轻，对婴儿可用一个手指直接叩诊。如用力过重，则声音变化不易听清，所测心界往往比实际为小。

②小儿一般只叩左右界。叩左界时应在心尖搏动点水平自左向右叩，听到轻度浊音改变即为左界，以左乳线为标准记录在外或内几厘米叩右界时应在肝脏浊音界上一肋间的水平自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线(即胸骨右缘)为标准记录在外几厘米(表2—2)。

③判断检查结果的意义时须结合年龄特点。

心脏听诊应注意：

①宜趁小儿安静时听诊。

②特别注意在胸骨左缘听诊，先天性心赃病的杂音多在此区较明显。

③小儿胸壁较薄，故心音较成人响亮。小婴儿心尖第一音和第二音的响度几乎相等。除此年龄外，心尖第一音均比第二音响，心底部第二音总是比第一音响。小儿年龄阶段肺动脉瓣区第二音(P2)常比主动脉瓣区第二音(A2)响。

学龄前期及学龄期小儿常于肺动脉瓣区或心尖部听到功能性收缩期杂音。

表2—2小儿各年龄的心界

8.腹部

(1)检查项目：除一般内科要求的项目外，对新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。

(2)检查方法：

①小儿哭闹时影响腹部扪诊，故扪诊应在小儿安静或在婴儿哺乳时进行。不能制止哭闹时可趁吸气时的短暂时间进行扪诊。

②检查者的手应温暖，手法轻柔，以避免因刺激引起哭闹。

③检查有无压痛时要观察小儿表情反应。

(3)判断结果时应注意年龄特点：

①新生儿因腹壁薄，正常时亦可有肠型及肠蠕动波。

②婴儿期仰卧时腹部可高于胸部。

③正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1～2cm触及，柔软而无压痛。6～7岁后即不应触到。在婴儿期偶可触及脾脏边缘。

9.脊柱及四肢注意有无畸形、运动受限及躯干四肢比例失调等。

10.肛门及外生殖器注意有无畸形(如先天性肛门闭锁、i尿道下裂、i假两性畸形等)，女孩阴道有无分泌物，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧，腹股沟有无疝等。

11.神经系统根据年龄、病种选做必要的检查。

(1)一般情况：观察神志、精神状况、面部表情、“眼神”是否灵活、动作语言发育、有无异常行为等。

(2)脑膜刺激征：包括颈强直、凯尔尼格征(克氏征，Kernig征)及布鲁津斯基征(布氏征，Brudzinski征)。检查方法基本同内科，但在婴幼儿不易一次检查准确，有时须反复多次检查才能肯定阳性结果。正常小婴儿由于生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征在出生后头几个月也可阳性，应结合其他检查确定诊断。

(3)神经反射：除根据病情选做一般内科要求的项目外，新生儿及小婴儿有时须检查该年龄时期一些特有的神经反射，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。小婴儿的提睾反射、腹壁反射均较弱或引不出，而面神经征可为阳性;在出生后数周内跟腱反射也可亢进，可有短时间的踝阵挛;2岁以下小儿巴宾斯基征(巴氏征，Babinski征)可为阳性。因此，在解释检查结果的意义时应注意年龄特点。