临床执业医师考试实践综合之胸痛

（一）概述
　　胸痛是门诊患者就诊的常见原因。可以由心血管疾病、呼吸系统疾病、纵膈内其他器官或脊柱病变引起。另外，有相当数量的胸痛与精神因素有关。
　　（二）常见病因、发生机制和临床特点
　　各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经均可引起胸痛。最常见的胸痛是心脏疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁层胸膜有痛觉神经分布，主要来自于肋间神经和膈神经。神经末梢对于炎症和胸膜的牵拉敏感，而不像以前认为的那样是由于脏层和壁层胸膜的摩擦所致。肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。
　　根据胸痛的性质可分为以下几类：
　　1.胸膜性胸痛 胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时变为钝痛或消失。胸膜性胸痛的感觉源于壁层胸膜受到刺激，脏层胸膜对痛觉并不敏感。胸膜性胸痛常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎、肺栓塞和恶性肿瘤等。胸膜性胸痛的差异程度较大，轻度胸痛在深吸气末出现，而较严重的胸痛在吸气变浅的时候即会出现。病变波及膈胸膜时可出现牵涉痛，膈肌中央部分的感觉神经由膈神经支配，感觉中枢位于第3，4颈髓，疼痛常常放射到颈部和肩部，膈肌外周部分由下部肋间神经支配，感觉中枢位于7-12胸髓，疼痛可放射到下胸部、腰部和上腹部。
　　不同疾病引起胸膜性胸痛出现的速度和伴随症状不同。急骤发生的胸痛常见于气胸、月可栓塞；较快出现的疼痛伴咳嗽、发热见于肺炎、脓胸；缓慢起病的胸痛伴疲乏、体重下降者应考虑结核和肿瘤。
　　
　　2.纵隔性胸痛 纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉和淋巴结等，这些部位病变都可能引起胸痛。纵膈性胸痛由内脏神经支配，疼痛常常位于胸骨后或心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部。疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因对相应疾病的诊断具有重要意义。
　　心绞痛是胸痛的常见病因，由心肌缺血引起，为压榨样或绞窄样疼痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。急性心肌梗死时可以出现性质相近但更为严重而持久的胸痛。性质类似的胸痛还见于大块肺栓塞，是由肺动脉压力急剧升高所致。二尖瓣狭窄或反复的肺动脉栓塞可引起严重的慢性肺动脉高压，亦可出现胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或弯腰而加重。主动脉夹层的胸痛特点为突然出现的剧烈的撕裂样胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“烧灼样”疼痛往往与进食有关。剧烈干咳刺激气管钻膜上的神经末梢可引起胸骨后疼痛。
　　3.胸壁痛 引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。胸壁疼痛和胸膜性疼痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影响或影响很少，咳嗽和躯体运动可以明显加剧胸壁疼痛，而且疼痛在两次咳嗽的间期持续存在。疼痛较局限，定位准确，按压疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性质与患者的感觉相同。肋间肌肉损伤可由于剧咳、外伤等引起。肋骨骨折的主要原因为外伤，有时见于长时间剧烈的咳嗽。肋软骨炎好发于第2、3、4肋软骨，见单个或多个隆起，局部压痛，无红肿。骨转移瘤、多发性骨髓瘤可以侵犯肋骨引起疼痛。肋间神经炎主要表现为表浅的刀割样疼痛，病变区域有痛觉过敏或麻木。带状疱疹表现为成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线，剧痛。
　　
　　另外一种胸壁痛是由于神经后根的压迫和炎症刺激引起的，称为根性痛。性质为剧痛或钝痛，可以因为活动，尤其是咳嗽而加重。病因包括椎间盘突出、强直性脊柱炎、脊椎肿瘤和脊髓的炎症或恶性疾病。由脊髓或脊髓周围病变引起的疼痛在按压相应的椎体时疼痛可以减轻。
　　
　　4.其他 临床上一种多发生于左侧胸部的常见胸痛，疼痛部位主要位于心前区或心尖部，程度较重，性质为锐痛，常常在吸气时出现，有时部位变化不定。多发生于休息或轻度活动时，情绪波动可诱发，持续时间约为30秒到5分钟。呼吸对胸痛有一定的影响，随着患者保持较浅的呼吸疼痛会逐渐缓解。这是一种发病机制不明的良性胸痛，焦虑可以引起或加重胸痛，并且常常伴有呼吸困难和高通气。其意义在于和其他严重的胸痛，如心绞痛相鉴别。