神经精神系统第四单元颅脑损伤讲义

第一节　头皮损伤

头皮损伤的治疗原则
　　（一）头皮血肿
　　多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次，可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种。较小的头皮血肿在1～2周左右可自行吸收,巨大的血肿可能需4～6周才吸收。采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿的扩大。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。但对于同时涉及额、顶、枕范围过大的血肿，尤其是婴幼儿（易发生巨大帽状腱膜下血肿），可在头皮严密消毒处理后穿刺抽吸。处理头皮血肿时，要着重于考虑到是否合并颅骨损伤甚至脑损伤的可能。对有较大头皮血肿的婴幼儿应监测血压及血色素。
　　（二）头皮裂伤
　　可由锐器或钝器伤所致。由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。处理时需着重于检查有无颅骨和脑损伤， 对头皮裂伤本身除按照压迫止血、清创缝合原则外，尚应注意：①需检查创口的创底有无骨折、碎骨片或异物，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，需按开放性脑损伤处理；②头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。
　　（三）头皮撕脱伤
　　多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克。治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮。 

第二节　颅骨骨折

一、颅骨线状骨折诊断
　　颅盖部的线形骨折发生率最高，受伤史和体征，但确诊：颅骨Ｘ线平片或CT。

　　二、凹陷骨折手术指征
　　1.合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔， 导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术。
　　2.因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或清除手术。
　　3.在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm者，为相对适应证， 可考虑择期手术。
　　4.位于大静脉窦处的凹陷性骨折,如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需做好处理大出血的准备。
　　5.开放性骨折的碎骨片易致感染，需全部清除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。

　　三、颅底骨折临床表现及处理
　　根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。
　　1.颅前窝骨折：鼻出血、“熊猫眼”征、脑脊液鼻漏，若筛板或视神经管骨折,可合并嗅神经或视神经损伤。
　　2.颅中窝骨折：若累及蝶骨,可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、常合并第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤。若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ脑神经。 若骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；
　　3.颅后窝骨折：伤后1～2日出现耳后乳突部皮下淤血斑 （Battle征）、合并后组脑神经（第Ⅸ一Ⅻ脑神经）损伤。
　　4.颅底骨折的处理　　颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。合并脑脊液漏时，需预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床体息，避免用力咳嗽、打喷嚏和操鼻涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1～2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液,可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。

第三节　脑损伤

一、脑震荡诊断及治疗
　　1.临床表现与诊断 是一过性的脑功能障碍， 表现立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。
　　神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查显示颅内压正常，无红细胞。CT检查颅内无异常发现。 
　　2.治疗 脑震荡无特殊治疗，可卧床休息、镇静和止痛药物。心理治疗、一般可在半月内回复正常，预后良好。

　　二、弥漫性轴索损伤的临床特点
　　1.意识障碍　主要表现为受伤后立即出现的昏迷时间较长。昏迷原因主要是广泛的轴索损害，使皮质与皮质下中枢失去联系。
　　2.瞳孔及眼球运动变化　若累及脑干，患者可有一侧或双侧瞳孔散大。光反应消失，或向损伤对侧同向凝视等（“看病灶”）。神志好转后，可因继发脑水肿而再次昏迷。
　　3.CT　扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶；MRI能提高小出血灶的检出率。

　　三、脑挫裂伤临床表现
　　1.意识障碍 受伤当时立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，绝大多数在数分钟到数小时、数天、数月以上，重症者可长期持续昏迷。少数范围局限的脑挫裂伤，可不出现早期意识障碍。
　　2.局灶症状与体征　受伤当时立即出现与受损脑区相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐或偏瘫，语言中枢损伤出现失语等。
　　3.头痛、恶心和呕吐　伤后出现，1～2周内明显。可能与外伤性蛛网膜下腔出血、颅内压增高、自主神经功能紊乱或脑血管运动功能障碍等有关，前者尚可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红细胞等表现。
　　4.颅内压增高与脑疝　系继发脑水肿或颅内血肿所致，使早期的意识障碍或瘫痪程度有所加重，或意识好转、清醒后又变为模糊，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束征等表现。
　　5.CT检查　不仅可了解脑挫裂伤的具体部位、范围（伤灶表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶影）及周围脑水肿的程度（低密度影范围），还可了解脑室受压及中线结构移位等情况。

　　四、脑干损伤临床表现
　　1.意识障碍 主要表现为受伤当时立即昏迷,昏迷程度较深，持续时间较长。其昏迷原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。
　　2.瞳孔改变 瞳孔不等、大小多变或双侧极度缩小或散大。对光反应迟钝或消失。
　　3.其他表现　眼球位置不正或同向凝视；出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等。累及延髓时，则出现严重的呼吸循环功能紊乱。MRI检查有助于明确诊断,并了解伤灶具体部位和范围。

第四节　颅内血肿

颅内血肿：硬膜外、硬膜下、脑内血肿三种：
　　一、硬脑膜外血肿形成机制
　　是硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折端的板障出血。硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。

　　二、硬脑膜外血肿临床表现
　　1.意识障碍 典型临床表现：昏迷-清醒-再昏迷（首次昏迷是因脑震荡，再次昏迷是颅内血肿的进行性压迫）。
　　2.瞳孔改变 形成脑疝，小脑幕上硬脑膜外血肿——小脑幕切迹疝：意识改变——瞳孔先缩小——患侧瞳孔散大——双侧瞳孔散大。小脑幕下硬脑膜外血肿——枕骨大孔疝： 早期呼吸循环功能障碍——晚期双侧瞳孔散大。
　　3.颅内压增高　患者在中间清醒期或昏迷前,可有头痛和呕吐等颅压高症状。
　　4.神经系统体征　受伤后可即刻出现定位体征，系原发性脑损伤所致。当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧肢体瘫痪对侧锥体束征。随病情继续发展，脑干受压严重时导致去大脑强直。

　　颅内血肿——硬膜下血肿
　　三、硬脑膜下血肿临床表现
　　多与脑挫裂伤合并存在。头痛、呕吐等临床症状较重。头部外伤史；昏迷时间较长；外伤后有蛛网膜下腔出血的临床表现；脑膜刺激征； 若功能区受损，可能有神经或精神症状。

　　四、慢性硬脑膜下血肿诊断
　　1.好发于50岁以上中老年人，仅有轻微头部外伤.或没有明确外伤史,有的患者本身尚患有血管性或出血性疾病，有些病例有长期应用抗凝药物史。
　　2.慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。
　　3.血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。
　　4.类似脑萎缩、脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。
　　5.CT　检查表现为颅骨内板下的多个脑叶表面广泛分布的新月形占位性病变。

　　颅内血肿----脑内血肿
　　五、颅内血肿的CT、MRI表现
　　1.颅内血肿的CT表现
　　（1）急性期通常表现为高密度的占位性病变,亚急性期和慢性期依据发病时间的长短可表现为等密度、混杂密度或低密度占位。
　　（2）局部脑沟和脑回受压移位和变形。
　　（3）中线结构（第三脑室、透明隔和松果体等）移位。
　　（4）脑室、脑池受压移位或变形。
　　硬脑膜外血肿：多分布于颞部，表现为颅骨内板下方的，局限性梭形或半月形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。
　　硬脑膜下血肿：好发于额极、颞极和额叶的眶面；表现为范围较广泛的硬脑膜和蛛网膜之间的新月形或半月形高密度占位。
　　慢性硬脑膜下血肿：新月或半月形低密度占位。
　　2.颅内血肿的MRI表现

　　六、颅内血肿手术适应证
　　1.非手术指征 
　　无进行性意识障碍和颅内压增高；
　　症状已有好转；
　　幕上血肿体积＜30ml,幕下血肿体积＜10ml；
　　血肿的占位效应不明显（如中线结构移位不超过5mm，脑室、脑池受压不显著）；
　　颅内压（腰穿）＜2.67kPa（265mmH20）。
　　2.颅内血肿的手术指征 
　　①伤后表现为进行性颅内压增高，如意识进行性恶化等。
　　②虽经妥善的保守治疗后病情仍旧恶化，甚至出现脑疝者。
　　③颅内压＞2.7kPa（270mmH2O）。
　　④CT表现为血肿出现明显的，小脑幕上血肿体积＞40ml，小脑幕下血肿体积＞10ml，或中线结构移位＞10mm。