其他第二单元围手术期处理讲义

第一节　术前准备

一、围手术期的概念
　　按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急症手术：外伤性肠破裂、外伤所致胸腹腔内大血管破裂。②限期手术：各种恶性肿瘤根除术,③择期手术：良性肿瘤切除术、腹股沟疝修补术等。

　　二、一般准备
　　1.心理准备
　　2.生理准备 
　　（1）为手术后变化做适应性锻炼：包括术前练习在床上大小便，在术前教会患者正确的咳嗽和咳痰的方法，术前2周应停止吸烟。
　　（2）输血和补液： 
　　（3）预防感染：手术前，应采取多种措施提高患者的体质，预防感染。术中严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等，是防止感染的重要环节。
　　预防性应用抗生素的指证
　　下列情况需要预防性应用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。
　　预防应用的原则是：①应用在细菌种植前，麻醉时开始应用；②应用时间要短，术后一般不超过1～2天；③不能代替手术的无菌操作。
　　（4）热量、蛋白质和维生素：普通的择期手术病人静息能量消耗（REE）增加10%左右。
　　（5）胃肠道准备：从术前8～12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要时可用胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的患者，需在术前进行洗胃；对胃、小肠一般性手术，手术前置胃管，必要时术前一日应做肥皂水灌肠。

　　三、特殊准备
　　1.营养不良：术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值在30～35g／L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g／I或转铁蛋白<0.15g／L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂或行术前肠内、肠外营养支持才能在较短的时间内纠正。 
　　2.脑血管病 近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。
　　3.心血管病
　　高血压：患者血压在160／100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者（＞180／100mmHg）术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才做手术。
　　心脏病：手术耐受力最差的是急性心肌炎患者；急性心梗患者6个月内不行择期手术；心衰患者应在心衰有效控制3-4周后手术。
　　4.肺功能障碍：术前应戒烟、治疗肺部慢性疾病、减轻症状等。术前应戒烟1～2周。
　　5.肾疾病
　　6.糖尿病：血糖和尿糖控制标准：血糖处于轻度升高状态（5.6-11.2mmol/L），尿糖+-++。
　　7.下肢深静脉血栓形成的预防：有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素。 
　　8.肾上腺皮质功能不足：正在应用，或者近6-12个月内曾应用激素超过2周者，在围手术期需要应用激素。
　　

第二节　术后处理

一、常规处理
　　1.术后医嘱 按积压医疗常规处理。
　　2.监测 常规监测生命体征，记出入量，必要时测中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析及心电监护。
　　3.静脉输液
　　4.引流：乳胶片引流一般在术后1～2日拔除。烟卷式引流大都在72小时内拔除。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。T管大约需要2周以上。
　　
　　二、卧位
　　全身麻醉尚未清醒的患者应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管。蛛网膜下腔阻滞的患者，亦应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。
　　施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有效引流。
　　腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。

　　三、各种不适的处理
　　1.疼痛
　　2.呃逆 多为暂时性，多为神经中枢或膈肌直接刺激引起，对症处理。上腹部手术后出现顽固性呃逆应考虑膈下感染可能。
　　3.恶心、呕吐：常为麻醉反应。

　　四、胃肠道
　　腹部手术后患者可以进食的依据是：肛门已排气。

　　五、活动

　　六、缝线拆除
　　一般头、面、颈部在术后4～5日拆线，下腹部、会阴部在术后6～7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7～9日拆线，四肢手术10～12日拆线（近关节处可适当延长），减张缝线14日拆线。
　　切口及愈合等级
　　切口分为三类：①清洁切口（1类切口），指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等。②可能污染切口（Ⅱ类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。③污染切口（Ⅲ类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻手术、各部位脓肿引流的手术等。
　　切口的愈合也分为三级：①甲级愈合，无不良反应。②乙级愈合，有不良反应，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。③丙级愈合，指切口化脓，需要做切开引流等处理。
　　应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并做记录。如乳腺纤维腺瘤切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ/甲”；胃大部分除术切口血肿，则记以“Ⅱ／乙”，余类推。

第三节　术后主要并发症

（一）术后出血
　　胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血。
　　（二）术后发热与低体温
　　1.发热 发热是术后最常见的症状，术后患者体温常超过37℃或高于38℃。
　　术后24小时内发热，常为非感染性发热。（血肿吸收、输血反应等）
　　术后3-6天发热最常见的原因是感染。
　　胃肠道手术后出现发热，多为革兰染色阴性杆菌感染。
　　2.低体温 多因麻醉药阻断体温调节过程、开腹或开胸手术热量散失、输注冷液体、库血。轻度无大碍，明显时应及时处理。
　　（三）呼吸系统并发症
　　1.肺膨胀不全 鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌。严重慢性阻塞性肺疾病患者，经吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。
　　2.术后肺炎 咳嗽和咳出脓痰，白细胞增加，胸部X线检查有渗出病变，即可确诊为肺炎。应做痰液细菌培养，同时应用抗生素。
　　3.肺脂肪栓塞 90%发生在骨、关节手术者，一旦发现即行呼气末正压通气和使用利尿剂。
　　（四）术后感染
　　（五）切口并发症
　　1.血肿
　　2.血清肿
　　3.切口裂开 切口裂开可以发生在全身各处，但多见于腹部及肢体邻近关节的部位，主要原因有：①营养不良，组织愈合能力差；②切口缝合技术有缺陷；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于后1周之内。往往在患者一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，有淡红色液体自切口溢出。除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者为完全裂开。 
　　4.伤口感染 
　　（六）泌尿系统并发症
　　1.尿潴留 下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛，或用氨甲酰甲胆碱等药物，将有利于患者自行排尿、如采用上述措施无效，可在无菌条件下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500mi者，应留置导尿管1～2日，有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变，如骶前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管。
　　2.尿路感染