其他第三单元外科患者的营养代谢讲义

第一节　外科患者的营养需求

（一）人体基本的能量储备与需要
　　常人：25KCal/kg.d
　　一般手术：30 KCal/kg.d
　　严重感染、创伤：35 KCal/kg.d
　　营养状态的评定：1.人体测量：体重、上臂周径；2.三甲基组氨酸测定；3.内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白；4.淋巴细胞计数；5.氮平衡试验。
　　简单记为：体重、蛋白、淋巴细胞。

第二节　外科患者的营养补充

（一）肠内营养（EN）
　　1.肠内营养适应证
　　（1）胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者：如昏迷患者（脑外伤等）、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症（非胃肠道疾病）等。这类患者胃肠道功能基本正常，应尽量采用EN支持。
　　（2）胃肠道功能不良者：例如消化道瘘、短肠综合征等。消化道瘘者所用的EN制剂以肽类为主。可减轻对消化液分泌的刺激作用。营养液最好能输至瘘口的远端肠道，或采取措施将肠外瘘的瘘口暂时封住。
　　（3）胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者：例如糖尿病或肝肾衰竭者。原则上，只要胃肠功能基本正常，这类患者仍然属于EN的适应证。
　　2.肠内营养制剂 为适合机体代谢的需要，EN制剂的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。
　　3.并发症的防治 
　　（1）误吸：最常见的并发症；应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻空肠管输入。
　　（2）腹胀、腹泻：与输入速度过快及渗透压有关。
　　（二）肠外营养（PN）
　　1.肠外营养的适应证
　　（1）凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者。
　　（2）营养不良者的术前应用。
　　（3）消化道瘘、急性重症胰腺炎、肠道炎性疾病、短肠综合征。应用PN有利于病情缓解。
　　（4）严重感染、脓毒症、大面积烧伤，以及肝肾衰竭者。
　　（5）复杂手术后，应用PN有利于患者康复，特别是腹部大手术之后。
　　（6）恶性肿瘤患者在营养支持后会使肿瘤细胞增殖、发展，因此需在营养支持的同时加用化疗药物。化疗期或放疗期应用PN可补充摄食之不足。
　　2.肠外营养方法
　　肠外营养的输入途径：由于全营养混合液的渗透压不高，故经周围静脉输注并无困难，适宜于用量小、PN支持不超过2周者。对于需长期PN支持者，则以经中心静脉导管输人为宜。
　　中心静脉导管置入途径：颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入至上腔静脉。
　　氮（g）和热量（KCal）的比值：1:150-200。
　　3.肠外营养的并发症 并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。
　　（1）技术性并发症：这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。
　　（2）代谢性并发症：代谢性并发症从其发生原因可归纳为三方面：补充不足、糖代谢异常，以及PN本身所致。
　　（3）感染性并发症：PN的感染性并发症主要是导管性脓毒症。
　　原因：置管技术、导管使用、导管护理以及营养液的配置等有密切关系。
　　临床表现：突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性脓毒症已经存在。发生上述症状后，先做输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。观察8小时，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并做导管头培养。一般拔管后不必用药，发热可自退。若24小时后发热仍不退，则应选用抗生素。