其他第四单元外科感染讲义

第一节　概论

（一）感染发生的原因
　　1.病菌的致病因素 各种感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。所谓毒力是指病原体形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。
　　（1）病菌有黏附因子
　　（2）侵入组织病菌的数量和增殖速率
　　（3）致病菌的作用
　　2.人体抗感染免疫
　　3.人体易感染的因素
　　（1）局部情况
　　（2）全身性抗感染能力降低
　　（3）条件性感染
　　（二）病理
　　1.非特异性感染
　　2.特异性感染 除结核病外已少见。
　　（1）结核病的致病因素是结核杆菌菌体的磷脂、糖脂、结核菌素等引起局部组织比较独特的浸润性结节、肉芽肿、干酪样坏死等。
　　（2）破伤风和气性坏疽
　　（3）真菌感染：一般发生在患者的抵抗力低下时，常为二重感染。
　　3.器官功能障碍

第二节　浅部组织与手的急性化脓性感染

（一）疖
　　1.病因 疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。
　　2.临床表现 初起时，局部皮肤有红、肿、痛的小硬结，范围仅2cm左右。数日后结节中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，触之稍有波动，中心处出现黄白色的脓栓；继而脓栓脱落、破溃流脓。 面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎。出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等。
　　不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。
　　3.处理
　　（1）早期促使炎症消退：红肿阶段可选用热敷、红外线等理疗措施。
　　（2）局部化脓时及早排脓：疖顶见脓点或有波动感时用针头、刀尖将脓栓剔出，禁忌挤压。出脓后敷以呋喃西林湿纱条等。
　　（3）抗菌治疗：若有发热、头痛、全身不适等全身症状，面部疖或并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素等抗菌药治疗。
　　（二）痈
　　1.病因 痈指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。致病菌以金黄葡萄球菌为主。感染常从毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜向外周扩展，上传人毛囊群而形成多个脓头的痈。
　　2.临床表现 初起为小片皮肤硬肿、色暗红，其中可有数个凸出点或脓点，开始时疼痛较轻，但有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。随后皮肤肿胀范围增大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重。随着病变部位脓点增大、增多，中心处可破溃出脓、坏死脱落，使疮口呈蜂窝状。其问皮肤可因组织坏死呈紫褐色，但肉芽增生比较少见，很难自行愈合。病变扩大加重时可出现严重的全身性症状。唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，危险性更大。
　　3.治疗 及时使用抗菌药物，可先选用青霉素，以后根据细菌培养和药物敏感试验结果选药，或者使用一周后更换品种。
　　局部处理：初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷，鱼石脂软膏、金黄散等敷贴。争取病变范围缩小。已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时为改善引流，需要及时切开引流、在静脉麻醉下做“+”或“++”形切口切开引流，切口线应超出病变边缘皮肤。切开深度应达深筋膜。唇痈不易切开。
　　（三）皮下急性蜂窝织炎
　　1.病因 致病菌多为溶血性链球菌、金黄葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。由于受侵组织质地较疏松，病菌释放毒性强的溶血素、链激酶、透明质酸酶等，可使病变扩展较快。
　　2.临床表现 一般性皮下蜂窝织炎，患者可先有皮肤损伤，或手、足等处的化脓性感染。
　　继之患处肿胀疼痛，表皮发红、指压后可稍褪色，红肿边缘界限不清楚。邻近病变部位的淋巴结常有肿痛。病变加重时，皮肤部分变成褐色，可起水疱，或破溃出脓。患者常有畏寒、发热和全身不适；严重时患者体温增高明显或过低，甚至有意识改变等表现。血常规检查白细胞计数增多。
　　根据病史、体征，诊断多不困难。
　　3.处理 发病后一般先用青霉素等抗生素治疗，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。根据临床治疗效果或细菌培养与药敏报告调整用药。
　　局部处理：早期一般性蜂窝织炎，可药膏敷贴等，若病变进展，形成脓肿应切开引流；口底及颌下急性蜂窝织炎应及早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管；其他各型皮下蜂窝织炎。
　　（四）丹毒
　　1.病因 丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢。
　　2.临床表现 起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。病变多见于下肢，表现为片状皮肤红疹、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚。局部有烧灼样疼痛。
　　3.处理 卧床休息，抬高患肢。局部可以50%硫酸镁液湿热敷。全身应用抗菌药物，如青霉素静脉滴注等。
　　（五）脓性指头炎
　　脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染，致病菌多为金黄葡萄球菌。
　　1.临床表现 甲沟炎加重或是指尖、手指末节皮肤受伤后均可引起末节手指的皮下化脓感染，即成指头炎。初起阶段，指头有针刺样痛，轻度肿胀。继而指头肿胀加重、有剧烈的跳痛，并有畏寒发热、全身不适、白细胞计数增高等。感染更加重时，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻；皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死；因末节指骨常发生骨髓炎，手指皮肤破溃溢脓后，因指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓。
　　2.治疗 指头炎初发时，应悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛，给予青霉素等抗菌药物。若患指剧烈疼痛、肿胀明显、伴有全身症状，应当及时切开引流，以免感染浸入指骨。选用末节指侧面做纵切口，切口远侧不超过甲沟的1/2，将皮下纤维素分离切断，剪去突出的脂肪使脓液引流通畅；脓腔较大则宜做对口引流，放置橡皮片。

第三节　全身性外科感染

（一）不同细菌的脓液特点
　　绿脓杆菌：淡绿色，甜腥臭味；
　　大肠杆菌：无臭味；
　　金葡菌：稠厚，黄色；
　　溶血性链球菌：稀薄，量大，淡红色。
　　（二）细菌毒素
　　内毒素：细菌死后被破坏后释放出来，主要是细胞壁成分，引起发热、凝血等反应
　　外毒素：活菌分泌出来的，如破伤风的痉挛毒素。
　　（三）败血症
　　G+细菌：阳光下晒着，所以很少寒战
　　G-细菌：阴冷，常以寒战起病
　　（四）概念
　　毒血症：细菌毒素由局部感染病灶入血；
　　败血症：细菌由局部感染病灶入血；
　　脓毒血症：化脓性细菌由局部感染病灶入血，在其它部位产生新的化脓性病灶。

第四节　特殊性细菌感染

（一）破伤风
　　1.病因 破伤风的病原菌是破伤风杆菌，为专性厌氧菌，革兰染色阳性。发病必须具有缺氧环境。在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素，引致患者一系列临床症状和体征。痉挛毒素吸收致使随意肌紧张与痉挛。破伤风杆菌不入血，引起毒血症，不引起败血症。
　　2.临床表现 典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上；阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹，四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。每次发作时间由数秒至数分钟不等：强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
　　3.诊断 诊断主要根据外伤史和临床表现。
　　4.预防 破伤风是可以预防的疾患。创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键；此外，还可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力。人工免疫有自动和被动两种方法。自动免疫法目前尚难推广，临床常用被动免疫。
　　被动免疫法 对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U。因为破伤风的发病有一潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10日左右，因此，对深部创伤，潜在厌氧菌感染可能的患者，可在1周后追加注射一次量。
　　5.治疗
　　（1）伤口处理： 
　　（2）抗毒素的应用：目的是中和游离的毒素，只在早期有效。一般用量TATl万～6万U、稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴人。用药前应做皮内过敏试验。连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3000～6000U，一般只用一次。
　　（3）防治痉挛：①患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；②避免骚扰患者；③据情可交替使用镇静、解痉药物
　　（4）注意防治并发症
　　（二）气性坏疽
　　1.病因 气性坏疽是厌氧菌感染的一种，即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。已知的梭状芽胞杆菌有多种，引起本病主要的有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等，同时作用所致。
　　2.临床表现 特点是病情急剧恶化，烦躁不安，恐惧或欣快感；皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂，程度常超过创伤伤口所能引起者，止痛剂不能奏效；局部严重肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上下蔓延，每小时都可见到加重。皮下如有积气，可触及捻发音。由于局部张力，皮肤受压而发白，浅部静脉回流发生障碍，故皮肤表面可出现如大理石样斑纹。因组织分解、液化、腐败和大量产气（硫化氢等），伤口可有恶臭。
　　3.诊断 早期诊断的重要依据是局部表现。伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。
　　4.预防 预防的关键是尽早彻底清创
　　5.治疗
　　（1）急症清创： 
　　（2）应用抗生素：对这类感染，首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，每天应在1000万U以上。大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素等）和硝咪唑类（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。氨基糖苷类抗生素（如卡那霉素、庆大霉素等）对此类细菌已证实无效。
　　（3）高压氧治疗：提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残率。
　　（4）全身支持疗法：包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等不可或缺。
　　习题：危险三角区的疖发生在　　
　　A.背部　　B.胸部　　C.臀部　　D.颈部　　E.面部　

　　『正确答案』E

　　习题：一般不需全身应用抗生素的感染是
　　A.疖　　　B.痈　　　C.丹毒　　D.化脓性腱鞘炎　　E.气性坏蛆

　　『正确答案』A

　　习题：男，70岁，上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节，中央部有灰黄色小脓栓形成，错误的处置是
　　A.休息
　　B.外敷鱼石脂膏
　　C.挤出脓栓，以利引流
　　D.应用抗生素
　　E.湿热敷

　　『正确答案』C

　　习题：痈的急性化脓性感染分布在 
　　A.单个毛囊及其所属皮脂腺
　　B.临近多个毛囊及其所属皮脂腺
　　C.全身广泛的皮肤毛囊及其所属皮脂腺
　　D.皮肤网状淋巴管
　　E.肌间隙蜂窝组织

　　『正确答案』B

　　习题：关于痈的治疗正确的是
　　A.初期只有红肿时 ，热敷治疗 
　　B.当表面呈紫黑色流脓破溃时，不必切开
　　C.切开引流时，做十字形切口 
　　D.切口应达到病变部位的皮肤 
　　E.切口应达深筋膜深面

　　『正确答案』C

　　习题：女，18岁。上唇红肿疼痛5天，加重伴寒战高热头痛2天。检查：表情淡漠，体温39.5℃，脉搏120次/分，上唇隆起呈紫红色，中心组织坏死塌陷，有多个脓栓，鼻部眼部及其周围广泛肿胀，发硬触痛。化验WBC25×109/L，N90%。
　　本例应考虑的诊断
　　A.唇部蜂窝组织炎
　　B.唇痈
　　C.唇静脉瘤继发感染
　　D.唇痈并发化脓性海绵状静脉窦炎
　　E.唇部脓肿

　　『正确答案』D

　　治疗错误的是
　　A.补液，少量多次输血
　　B.限制张口，少言语
　　C.早期联合应用抗生素
　　D.过氧化氢局部湿敷 
　　E.切开引流

　　『正确答案』E

　　习题：伴发热，查体：右小腿皮肤片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，隆起，皮温增高。最可能的诊断是
　　A.疖
　　B.痈
　　C.急性蜂窝织炎
　　D.丹毒
　　E.急性淋巴结炎

　　『正确答案』D

　　习题：
　　A.大肠杆菌
　　B.拟杆菌
　　C.绿脓杆菌
　　D.溶血性链球菌
　　E.金黄色葡萄球菌
　　痈的致病菌是
　　丹毒的致病菌是
　　脓液恶臭，普通细菌培养阴性

　　『正确答案』E、D、B

　　丹毒治疗不正确的
　　A.卧床休息 
　　B.抬高患肢 
　　C.20%硫酸镁湿敷 
　　D.青敷膏外敷
　　E.全身应用青霉素

　　『正确答案』C

　　女性，45岁。被鱼刺扎伤右手食指尖2天，右手食指针刺样痛半天就诊。查体：136.8℃，右手食指末节轻度肿胀、压痛，但张力不高，皮肤不红
　　该病的诊断是
　　A.甲沟炎
　　B.指头炎
　　C.指骨髓炎
　　D.腱鞘炎
　　E.滑囊炎

　　『正确答案』B

　　★下列处理错误的是
　　A.抗生素控制感染
　　B.保持右手下垂，以利于血液循环
　　C.鱼石脂软膏外敷右手食指
　　D.金黄散糊剂敷贴右手食指
　　E.右手食指理疗

　　『正确答案』B

　　病人右手食指肿胀加重，伴有剧烈搏动性跳痛，此时作切开引流，正确的操作是
　　A.右手食指末端做鱼口形切口
　　B.末节指侧面纵切口，远侧应超过甲沟的1／2
　　C.右手两侧面纵切口，远侧应超过指节横纹
　　D.脓腔较大时，宜做对口引流
　　E.突出切口的脂肪不应剪去，以防损伤血管、神经

　　『正确答案』D

　　A.金黄色葡萄球菌
　　B.溶血性链球菌
　　C.大肠杆菌
　　D.绿脓杆菌
　　E.变形杆菌
　　脓液稠厚，有恶臭或粪臭
　　脓液稠厚、黄色、不臭
　　常伴有转移性脓肿
　　大面积烧伤创面感染最常见的细菌
　　虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿

　　『正确答案』E、A、A、D、B

　　男，30岁，重症感染病人，每天上午10点出现寒战、高热，已连续五天。疑有败血症，应做血培养。最佳抽血时间应在
　　A.出现寒战时
　　B.预计发生寒战及发热前
　　C.寒战后体温升至最高时
　　D.体温正常后1小时
　　E.体温正常后半小时

　　『正确答案』B

　　不能引起败血症的细菌不能引起败血症的细菌是
　　A.葡萄球菌
　　B.链球菌
　　C.大肠杆菌
　　D.破伤风杆菌
　　E.绿脓杆菌

　　『正确答案』D

　　破伤风的综合治疗措施，不正确的是：
　　A.连续应用破伤风抗毒素 
　　B.避免声光刺激 
　　C.保持呼吸道通畅 
　　D.防止交叉感染 
　　E.应用镇静药物

　　『正确答案』A

　　破伤风是
　　A.败血症
　　B.菌血症
　　C.毒血症
　　D.脓血症 脓毒血症

　　『正确答案』C

　　诱发破伤风肌肉痉挛诱发破伤风全身肌肉痉挛不常见的因素是
　　A.光线
　　B.温度
　　C.声音
　　D.震动
　　E.碰触

　　『正确答案』B

　　破伤风最先受累的肌群是
　　A.咀嚼肌
　　B.表情肌
　　C.颈肌
　　D.背腹、四肢肌
　　E.膈肌

　　『正确答案』A

　　男性8岁，右足底被铁锈钉刺伤12天男，10岁，右足底被铁锈钉刺伤10天，突然出现张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响及触碰病人可诱发上述症状，病人神志清楚，不发热。
　　该病致病菌属于
　　A.革兰染色阴性大肠杆菌
　　B.革兰染色阴性厌氧拟杆菌
　　C.革兰染色阴性变形杆菌
　　D.革兰染色阳性梭形芽孢杆菌
　　E.革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌
　　该病属于
　　A.毒血症
　　B.菌血症
　　C.败血症
　　D.脓血症
　　E.脓毒血症
　　对机体威胁最大的是
　　A.肌肉断裂
　　B.骨折
　　C.尿潴留
　　D.持续的呼吸肌痉挛
　　E.营养障碍

　　『正确答案』E、A、D

　　不能引起特异性感染的是
　　A.破伤风杆菌
　　B.结核杆菌
　　C.β-溶血性链球菌
　　D.真菌
　　E.梭状芽胞杆菌

　　『正确答案』C

　　男，45岁。右脚心被铁定刺伤24小时，伤处红肿，剧痛，周围边界不清，创口中心皮肤坏死。最可能感染的致病菌是
　　A.梭状芽孢杆菌
　　B.表皮葡萄球菌
　　C.铜绿假单胞菌
　　D.金黄色葡萄球菌
　　E.β-溶血性链球菌

　　『正确答案』A

　　气性坏疽的治疗不正确的是
　　A.一经诊断，应急诊清创
　　B.伤口痈3%的过氧化氢或1：1000高锰酸钾冲洗
　　C.首选氨基糖苷类抗生素
　　D.高压氧治疗
　　E.营养支持治疗

　　『正确答案』C

　　男性，45岁，36小时前施工时右下肢被石板砸伤，x光摄片，未见骨折，行清创缝合。现突然出现烦躁不安，伴恐惧感，大汗淋漓，自述右下肢伤处疼痛加重，胀裂感。体温38.5℃，脉搏128次／分，血压146／92mmHg，右小腿肿胀明显,大量浆液血性渗出物自切口渗出,皮肤表面呈大理石样花纹，渗出物有恶臭味。
　　本病可诊断为
　　A.芽胞菌性蜂窝织炎 
　　B.厌氧性链球菌性蜂窝织炎 
　　C.大肠杆菌性蜂窝织炎 
　　D.梭状芽胞杆菌感染 
　　E.变形杆菌感染 
　　治疗上不恰当的是
　　A.右下肢广泛、多处切开 
　　B.800万U青霉素静脉注射 
　　C.输200ml同型新鲜血 
　　D.右下肢截肢 
　　E.高压氧疗法 
　　出现本病的可能原因为
　　A.清创不彻底 
　　B.病人有复合创伤 
　　C.未注射TAT 
　　D.病人低蛋白血症 
　　E.切口包扎过紧
　　下述各项控制梭状芽孢杆菌生长繁殖的方法中错误的是
　　A.用氧化剂冲洗创口
　　B.用止血带防止感染扩散
　　C.用3个大气压的纯氧治疗
　　D.投给大剂量的青霉素
　　E.可使用四环素

　　『正确答案』D、B、E、B