其他第六单元烧伤讲义

第一节　热烧 伤

（一）伤情判断
　　伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度，兼顾呼吸道损伤的程度。
　　1.烧伤面积的估算
　　（1）九分法：
　　3，3，3；
　　5，6，7；
　　13，13，会阴1；
　　屁股占5脚占7；
　　小腿13大21；
　　女性臀足1：1；
　　都是双侧要牢记。
　　（2）手掌法：不论性别、年龄，患者并指的掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与患者相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。
　　2.烧伤深度的识别 采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。 Ⅰ°、浅Ⅱ°烧伤一般称浅度烧伤；深Ⅱ‘和Ⅲ‘烧伤则属深度烧伤。
　　Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3～7日脱屑痊愈，短期内有色素沉着。
　　浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1～2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。 
　　深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ‘和Ⅲ’之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3～4周。但常有瘢痕增生。
　　Ⅲ°烧伤：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。
　　3.烧伤严重性分度 为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我
　　国常用下列分度法：
　　轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%以下。
　　中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积11%～30%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。
　　重度烧伤：烧伤总面积31%～50%；或Ⅲ°烧伤面积11%～20%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
　　特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ’烧伤20%以上；或已有严重并发症。
　　4.吸入性损伤 吸入性损伤以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。之所以改称为“吸入性损伤”是因其致伤因素不单纯由于热力。燃烧时的烟雾含有大量的化学物质，可被吸人深达肺泡，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用。
　　5.病理生理和临床分期
　　最常见的死亡原因是休克，在烧伤早期多为低血容量性休克，烧伤后期多为感染性休克。
　　（二）治疗原则与现场急救
　　1.治疗原则 小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：
　　（1）早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。
　　（2）深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。
　　（3）及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。
　　（4）重视形态、功能的恢复。
　　（三）初期处理与补液方法
　　1.入院后的初期处理：轻重有别，Ⅰ°烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。Ⅱ’以上烧伤需做创面清创术。小面积烧伤可在处置室施行，大面积烧伤一般应在手术室内施行。
　　（1）轻度烧伤主要为创面处理，包括剃净创周毛发，清洁健康皮肤，创面可用1 ：1000苯扎溴铵或1：2000氯己定轻洗、移除异物，浅Ⅱ°水疱皮应于保留，水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液。深度烧伤的水疱皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm。面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处，则予暴露。
　　2.补液治疗 对有一定面积的Ⅱ°、Ⅲ°烧伤应及时做补液处理。
　　（1）早期补液方案： 
　　常用下列输液公式：按照患者的烧伤面积和体重计算，伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ°、Ⅲ°）每千克体重应补胶体和电解质液共1.5ml（小儿2.0m1）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1。另加以5%葡萄糖溶液补充水分2000ml（日常需要量），总量的一半应于伤后8小时内输入。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。举例：一烧伤面积60%、体重50kg患者，第一个24小时补液总量为60×50×1.5+2000＝6500ml，其中胶体为60×50×0.5＝1500ml，电解质液为60×50×1＝3000ml，水分为2000ml，输入速度先快后慢。第二个24小时，胶体减半为750ml，电解质液减半为1500ml，水分仍为2000ml。
　　【例题】
　　1.成年男性，右侧膝关节以下烧伤，烧伤面积占体表面积的
　　A.5%
　　B.8%
　　C.10%
　　D.15%
　　E.18%

　　『正确答案』C

　　2.成人右手面积占体表面积的多少
　　A.1%
　　B.2.5%
　　C.3%
　　D.3.5%
　　E.5%

　　『正确答案』B 

　　3.按新的九分法计算烧伤面积，躯干和会阴占全身体表面积的
　　A.25%
　　B.27%
　　C.30%
　　D.32%
　　E.35%

　　『正确答案』B 

　　4.男性，50岁，厨师，右上肢烫伤，烧伤创面与本人手指并拢时两个手掌面积大小相当，其烧伤面积占体表面积的
　　A.1%
　　B.2%
　　C.3%
　　D.4%
　　E.5%

　　『正确答案』B 

　　5.成人，右上肢烧伤，烧伤面积为
　　A.9%
　　B.15%
　　C.16%
　　D.20%
　　E.25%

　　『正确答案』A 

　　6.烧伤最常见的死亡原因是
　　A.休克
　　B.ARDS
　　C.肾功能衰竭
　　D.感染
　　E.心功能衰竭

　　『正确答案』A 

　　7.一大面积烧伤患者，近日来高热、寒战、四肢厥冷，紫绀、尿量明显减少，很快发生血压下降、休克，最可能的原因是
　　A.革兰氏阳性细菌败血症
　　B.革兰氏阴性细菌败血症
　　C.真菌性败血症
　　D.厌氧菌行败血症
　　E.二重感染

　　『正确答案』B 

　　8.男性，18岁，右足和右小腿被开水烫伤，有水泡伴剧痛。创面基底部肿胀发红，该病人烧伤面积和深度的诊断为
　　A.5%浅Ⅱ°
　　B.5%深Ⅱ°
　　C.10%浅Ⅱ°
　　D.10%深Ⅱ°
　　E.15%浅Ⅱ°

　　『正确答案』C 

　　9.重度烧伤是指3度烧伤面积
　　A.不足10%
　　B. 10-19%
　　C.20-29%
　　D.30-39%
　　E.40%

　　『正确答案』B 

　　（2）由于患者伤情和个体的差异，以及伤后入院时间不同，抗休克期更应强调严密观
　　察，根据患者的反应，随时调整输液的速度和成分。抗休克的有效指标是：①成人每小时尿量不低于20ml，以30～50ml为宜，小儿每千克体重每小时不低于1ml。②患者安静，无烦躁不安：③无明显口渴。④脉搏、心跳有力，脉率在120次／分以下。⑤收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上。⑥呼吸平稳。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。

　　二、电 烧 伤
　　（一）特点
　　1.全身性损害 主要损害心脏；可以发生电休克，呼吸、心跳骤停。
　　2.局部损害 入口、出口均为Ⅲ°烧伤，以入口为重；深部损伤范围大于皮肤，口小底大。