女性生殖系统第四章妊娠诊断讲义

妊娠分期

妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期13周末之前称为早期妊娠,第14～27周末称为中期妊娠,第28～41周末称为晚期妊娠。

第一节　早期妊娠诊断

（一）症状与体征
　　1.停经 育龄有性生活的妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期应考虑妊娠。停经10日以上高度怀疑妊娠；停经2个月以上妊娠可能性大。停经是妊娠最早的症状。
　　2.早孕反应 停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经12周左右自行消失。 
　　3.尿频 增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致，子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。
　　4.乳房变化 自觉乳房胀痛。检查乳房体积逐渐增大，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。
　　5.妇科检查 阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。子宫逐渐增大变软呈球形；停经8周子宫为非孕时2倍；停经12周为非孕时3倍，在耻骨联合上方可以触及。
　　（二）辅助检查
　　1.妊娠试验 受精卵着床后不久，即可测出受检者血β-hCG增高。临床上多用早孕试纸法检测受检者尿液，阳性结合临床表现可确诊妊娠。极少出现假阳性。
　　2.超声检查
　　（1）B型超声检查：阴道超声较腹部超声诊断早孕提前1周。阴道超声最早在停经4～5周，宫腔内见圆形妊娠囊。停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。 
　　（2）超声多普勒法：超声多普勒仪在子宫区内能听到有胎心音，可确诊早期妊娠活胎。 
　　3.宫颈黏液检查 宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体，早期妊娠的可能性大。
　　4.基础体温测定 双相型体温的妇女，高温相持续18日不降，早孕的可能性大。

第二节　中晚期妊娠的诊断

（一）病史与症状
　　有早期妊娠经过，感到腹部逐渐增大，于妊娠18～20周自觉胎动。
　　（二）体征与检查
　　1.子宫增大 根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周，见表： 
　　不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度见下表
　　妊娠周数　　　　手测宫底高度　　　　　　　　尺测耻上子宫长度
　　12周末　　　　　耻骨联合上2～3横指
　　16周末　　　　　脐耻之间
　　20周末　　　　　脐下1横指　　　　　　　　　18（15.3～21.4）cm
　　24周末　　　　　脐上1横指　　　　　　　　　24（22.0～25.1）cm
　　28周末　　　　　脐上3横指　　　　　　　　　26（22.4～29.0）cm
　　32周末　　　　　脐与剑突之间　　　　　　　　29（25.3～32.0）cm
　　36周末　　　　　剑突下2横指　　　　　　　　32（29.8～34.5）cm
　　40周末　　　　　脐与剑突之间或略高　　　　　33（30.0～35.3）cm
　　2.胎动 孕妇感觉到胎儿躯体活动冲击子宫壁。正常胎动每小时3～5次。
　　3.胎体 妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。
　　4.胎儿心音 于妊娠12周多普勒胎心仪能探测到胎儿心音；妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120～160次。妊娠24周前胎心音在脐下正中或偏左（右）听到；妊娠24周后胎心音在胎背侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数一致。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。
　　关于正常妊娠，于12周末时手测宫底高度是
　　A.双合诊才能够触及
　　B.耻骨联合上2~3横指
　　C.脐耻之间
　　D.下腹部不能触及
　　E.耻骨联合上刚能触及

　　『正确答案』B

　　25岁初孕妇，末次月经2000年3月10日。于2000年10月13日就诊，检查宫底在脐上2横指，枕右前位，胎心率正常。现在应是
　　A.妊娠满30周，宫底高度符合正常情况
　　B.妊娠满30周，宫底高度低于正常
　　C.妊娠满31周，宫底高度符合正常情况
　　D.妊娠满31周，宫底高度低于正常
　　E.妊娠满32周，宫底高度低于正常 
　　1、3、5、7、8、10、12（腊）三十一天永不差

　　『正确答案』D

　　在孕妇腹壁上听诊，与胎儿心率相一致的音响是
　　A.胎心音
　　B.子宫杂音
　　C.脐带杂音
　　D.胎动音
　　E.肠蠕动音

　　『正确答案』C

　　24岁，孕妇，G1P0，末次月经记不清。产科检查：宫高34 cm（宫底于剑突下2横,胎头入盆），胎心位于脐右下方。其孕周是
　　A.孕20周
　　B.孕24周
　　C.孕28周
　　D.孕34周
　　E.孕40周

　　『正确答案』E

　　（三）辅助检查
　　1.超声检查 B型超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及分级、羊水量、胎儿有无畸形，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。
　　2.胎儿心电图 妊娠12周后能显示较规律的心电图形。国内常用间接法检测。
　　

第三节　胎产式、胎先露、胎方位

胎儿在子宫内的姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。
　　（一）胎产式
　　胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式；两纵轴垂直称横产式；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。
　　
　　纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道
　　
　　头先露
　　臀先露
　　横产式：足月活胎不能通过产道
　　
　　肩先露
　　（二）胎先露
　　最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露根据胎头屈伸程度，分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露分为混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆称复合先露。
　　（三）胎方位
　　胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横而有不同胎位。头先露、臀先露各有6种胎方位，肩先露有4种胎方位。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。胎产式、胎先露和胎方位的种类及关系。
　　双顶径：
　　两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm
　　枕额径：
　　鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm
　　
　　枕下前囟径：
　　前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm
　　枕颏径：
　　颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm
　　
　　胎头矢状缝与母体骨盆入口右斜径一致，小囟门位于母体骨盆左前方，其胎位是
　　A.枕左横
　　B.枕右横
　　C.枕左前
　　D.枕右前
　　E.枕右后

　　『正确答案』C
　　『答案解析』右斜径系右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离，故为左枕前。