女性生殖系统第五章孕期监护与孕期保健讲义

第一节　围生医学概念

围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。围生期是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。
　　国际上对围生期的规定有4种；①围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥10O0g或身长≥35cm）至产后1周。②围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长≥25cm）至产后4周。③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周。④围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。 
　　

第二节　孕妇监护

（一）产前检查的时间
　　首次产前检查时间从确诊早孕时开始。于妊娠20～36周为每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。
　　（二）首次产前检查
　　应详细询问病史，进行系统的全身检查、产科检查和必要的辅助检查。
　　1.病史
　　（1）年龄：年龄过小容易发生难产；35岁以上初孕妇易并发子痫前期等。
　　（2）职业：孕妇接触有毒物质应检测血常规和肝功能。
　　（3）推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇只知农历日期，应先换算成公历再推算预产期。实际分娩日期与推算的预产期可能相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或哺乳期尚无月经而受孕者，可根据早孕反应开始出现时间、胎动开始时间、手测宫底高度、尺测子宫长度加以估计。
　　1、3、5、7、8、10、12（腊）三十一天永不差
　　2.全身检查 注意步态及身高，身材矮小（<145cm）常伴有骨盆狭窄；测量血压，正常血压不应超过140／90mmHg；妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿，经休息后能消退，不属于异常；妊娠晚期每周体重增加不应超过500g，超过多有水肿或隐性水肿。
　　3.产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查和肛诊。
　　（1）腹部检查
　　1）视诊：注意腹部形状和大小，腹部有无手术瘢痕及水肿等。
　　2）触诊：先用软尺测子宫长度及腹围值，子宫长度是指从宫底到耻骨联合上端的距离，腹围值是指绕脐一周的数值。随后进行四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。
　　
　　易考部分
　　3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。头在上就在脐上听，头在下就在脐下听下；左就左边听，右就右边听。
　　①枕先露时，胎心在脐右（左）下方；
　　②臀先露时，胎心在脐右（左）上方；
　　③肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。
　　（2）骨盆测量：分为骨盆外测量和骨盆内测量2种：
　　骨盆测量 
　　骨盆外测量
　　髂棘间径
　　髂嵴间径
　　骶耻外径
　　坐骨结节间径或称出口横径
　　出口后矢状径
　　耻骨弓角度
　　骨盆内测量
　　对角径
　　坐骨棘间径
　　坐骨切迹宽度
　　髂棘间径
　　Interspinal diameter （IS）
　　孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm
　　
　　髂嵴间径
　　Intercristal diameter （IC）
　　孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm
　　骶耻外径
　　External conjugate （EC）
　　第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm
　　
　　坐骨结节间径或称出口横径 
　　Transverse outlet
　　两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm
　　
　　耻骨弓角度
　　Angle of pubic arch
　　
　　正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

　　3.骨盆内测量：适用于骨盆外测量有狭窄者。以24～26周阴道松软时测量为宜。

　　2）骨盆内测量
　　对角径：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值12.5～13cm，此值减去1.5～2cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11cm。测量时阴道内的中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径>12.5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。
　　坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值1Ocm。
　　坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。能容纳3横指（5.5～6cm）为正常，否则为中骨盆狭窄。
　　对角径
　　为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。
　　
　　坐骨棘间径
　　Interspinous diameter
　　
　　两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm
　　出口后矢状径
　　Posterior sagital diameter of outlet
　　
　　坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm
　　产道异常 
　　产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见，产道异常使胎儿娩出受阻。骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露可通过限度，阻碍胎先露下降，影响产程进展，称狭窄骨盆。

第三节　孕妇管理

（一）孕产期系统保健的三级管理
　　对孕产妇开展系统管理，为的是做到医疗与预防能紧密结合，加强产科工作的系统性以保证质量，并使有限的人力物力发挥更大的社会效益和经济效益。如今，在我国城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院），在农村也开展了三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员），实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间挂钩、转诊等制度，及早发现高危孕妇并转至上级医院进行监护处理。
　　（二）孕产妇系统保健手册
　　建立孕产妇系统保健手册制度，为的是加强管理，提高防治质量，降低“三率”（降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率）。保健手册需从确诊早孕时开始建册，系统管理直至产褥期结束（产后满6周）。手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况，在医院住院分娩时必须交出保健手册，出院时需将住院分娩及产后母婴情况填写完整后将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视（共3次，出院3日内、产后14日、28日），访视结束将保健手册汇交至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。 
　　（三）高危妊娠进行筛查、监护和管理
　　通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治，以不断提高高危妊娠管理的“三率”（高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率），这是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。高危孕妇应于妊娠32-34周开始评估胎儿健康状况；合并严重并发症孕妇应于妊娠26-28周开始监测。
　

第四节　胎儿监护

胎儿的监护，包括胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查。
　　（一）胎儿宫内状况的监护
　　1.妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符，B型超声检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。
　　2.妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm；于妊娠20、24、28周监测胎心率。
　　3.妊娠晚期
　　（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，胎动计数，胎心监测。B型超声检查测胎头双顶径值，并判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。
　　（2）胎动计数：胎动计数>30次／12小时为正常。<10次／12小时提示胎儿缺氧。胎动可通过孕妇自测或B型超声检查监测。确定胎儿安危最简便而准确的方法是 答案：
　　（3）胎儿影像学监测及血流动力学监测。
　　1）胎儿影像学监测：B型超声
　　2）血流动力学监测：
　　（4）胎儿电子监护：
　　1）胎心率的监测
　　①胎心率基线
　　②一过性胎心率变化 
　　①胎心率基线
　　
　　胎心率（FHR）基线
　　无胎动、无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上FHR的平均值。 
　　心搏次数：心动过速（FHR>160bpm）
　　心动过缓（FHR<120bpm）
　　FHR变异 ：指FHR有小的周期性波动。
　　摆动振幅：心率有一定的波动，
　　范围正常为10-25bpm，
　　摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。
　　基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。
　　②一过性胎心率变化
　　加速：是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现
　　减速：是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：
　　早期减速
　　变异减速
　　晚期减速
　　2）预测胎儿宫内储备能力
　　1.无应激试验（NST）： 
　　正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒；
　　异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速
　　2.缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪录胎心率的变化。 用0.05%浓度的缩宫素静点/8滴/分钟OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。
　　3.胎儿生物物理监测
　　早期减速——胎头受压
　　
　　变异减速——脐带受压
　　
　　晚期减速——胎儿窘迫
　　
　　A.胎儿状况良好
　　B.宫缩时胎头受压
　　C.胎儿受镇静药物影响
　　D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经
　　E.胎儿缺氧
　　1.胎心减速出现在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长。恢复慢，提示

　　『正确答案』E

　　2.胎心减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，恢复也迅速，提示

　　『正确答案』D

　　A.早期减速
　　B.晚期减速
　　C.变异减速
　　D.基线胎心率有变异
　　E.周期性胎心率加速
　　3.疑有脐带受压或脐带绕颈，胎儿电子监护时可能出现

　　『正确答案』C

　　4.过期妊娠，B型超声提示羊水过少，胎儿电子监护时可能出现

　　『正确答案』B

　　初产妇，24岁，妊娠39周临产，产程进展顺利，枕左前位，S=0，胎心监护突然出现变异减速，胎心70次/分且持续50秒，本例胎心减慢最可能的原因为
　　A.胎盘早剥
　　B.脐带受压
　　C.胎头受压
　　D.胎盘功能减退
　　E.慢性胎儿窘迫

　　『正确答案』B

　　Manning评分

　　提示胎儿缺氧
　　胎心率
　　①＞160次/分；
　　②＜ 120次/分；
　　③基线变异≤5次/分；
　　④晚期减速；
　　⑤胎儿生物物理评分＜3分
　　（二）胎儿成熟度检查
　　1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值 该值>2，提示胎儿肺成熟。
　　2.羊水泡沫试验或振荡试验 是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。若两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺成熟。
　　3.羊水肌酐值 该值≥176.8／μmol／L，提示胎儿肾成熟。
　　4.羊水胆红素类物质 用△OD450测该值<0.02，提示胎儿肝成熟。
　　5.羊水淀粉酶值 碘显色法测该值≥450U／L，提示胎儿唾液腺成熟。
　　6.羊水含脂肪细胞出现率 该值达20%，提示胎儿皮肤成熟。
　　检查羊水以下指标
　　A.卵磷脂／鞘磷脂比值
　　B.淀粉酶值
　　C.胆红素类物质
　　D.含脂肪细胞出现率
　　E.肌酐值
　　1.反映胎儿肺成熟度的是 

　　『正确答案』A

　　2.反映胎儿肾成熟度的是 

　　『正确答案』E